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60 KiB
PHP
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60 KiB
PHP
@extends('impressoes.layout1.content')
|
|
|
|
<meta charset="UTF-8">
|
|
<table class="report-container">
|
|
|
|
<thead class="report-header">
|
|
<tr>
|
|
<th class="report-header-cell">
|
|
|
|
</th>
|
|
</tr>
|
|
</thead>
|
|
|
|
<tfoot class="report-footer">
|
|
<tr>
|
|
<td class="report-footer-cell">
|
|
|
|
</td>
|
|
</tr>
|
|
</tfoot>
|
|
|
|
<tbody class="report-content">
|
|
|
|
<table class="table-master">
|
|
|
|
<tr>
|
|
<td>
|
|
|
|
<fieldset>
|
|
<legend>IDENTIFICAÇÃO DO PROFISSIONAL</legend>
|
|
|
|
<table class="table">
|
|
|
|
<tr>
|
|
<td>
|
|
<strong>CNS DO PROFISSIONAL:</strong><br />
|
|
{{ $paciente['cadastro']['usuario']['cns'] }}
|
|
</td>
|
|
<td>
|
|
<strong>CBO:</strong><br />
|
|
{{ $paciente['cadastro']['usuario']['cbo'] }}
|
|
</td>
|
|
<td>
|
|
<strong>CNES:</strong><br />
|
|
{{ $paciente['cadastro']['cnes'] }}
|
|
</td>
|
|
<td>
|
|
<strong>INE:</strong><br />
|
|
{{ $paciente['cadastro']['numero_ine'] }}
|
|
</td>
|
|
<td>
|
|
<strong>DATA:</strong><br />
|
|
{{ $paciente['cadastro']['data_usuario_responsavel'] }}
|
|
</td>
|
|
</tr>
|
|
</table>
|
|
</fieldset>
|
|
|
|
</td>
|
|
</tr>
|
|
|
|
<tr>
|
|
<td>
|
|
|
|
<fieldset>
|
|
<legend>IDENTIFICAÇÃO DO CIDADÃO</legend>
|
|
|
|
<table class="table">
|
|
|
|
<tr>
|
|
<td>
|
|
<strong>CNS DO CIDADÃO:</strong><br />
|
|
{{ $paciente['cidadao']['cns'] }}
|
|
</td>
|
|
<td>
|
|
<strong>CIDADÃO É RESPONSÁVEL FAMILIAR?</strong><br />
|
|
|
|
<label>
|
|
<input type="radio" name="responsavel" value="sim" @if(!$paciente['cidadao']['responsavel_cidadao_id']) checked @endif>
|
|
Sim
|
|
</label>
|
|
|
|
<label>
|
|
<input type="radio" name="responsavel" value="nao" @if($paciente['cidadao']['responsavel_cidadao_id']) checked @endif>
|
|
Não
|
|
</label>
|
|
</td>
|
|
<td>
|
|
<strong>CNS DO RESPONSÁVEL FAMILIAR:</strong><br />
|
|
{{ $paciente['cidadao']['cns_responsavel'] }}
|
|
</td>
|
|
<td>
|
|
<strong>MICROÁREA:</strong><br />
|
|
</td>
|
|
</tr>
|
|
|
|
<tr>
|
|
<td colspan="4">
|
|
<strong>NOME DO CIDADÃO:</strong><br />
|
|
{{ $paciente['cidadao']['nome'] }}
|
|
</td>
|
|
</tr>
|
|
<tr>
|
|
<td colspan="2">
|
|
<strong>NOME SOCIAL:</strong><br />
|
|
{{ $paciente['cidadao']['nome_social'] }}
|
|
</td>
|
|
<td>
|
|
<strong>DATA DE NASCIMENTO:</strong><br />
|
|
{{ $paciente['cidadao']['data_nascimento'] }}
|
|
</td>
|
|
<td>
|
|
<strong>SEXO:</strong><br />
|
|
|
|
<label>
|
|
<input type="radio" name="sexo" value="sim" @if($paciente['cidadao']['sexo_id'] == \App\Enums\Cadastro\SujeitoAtencao\Sexo::FEMININO) checked @endif>
|
|
F
|
|
</label>
|
|
|
|
<label>
|
|
<input type="radio" name="sexo" value="nao" @if($paciente['cidadao']['sexo_id'] == \App\Enums\Cadastro\SujeitoAtencao\Sexo::MASCULINO) checked @endif>
|
|
M
|
|
</label>
|
|
</td>
|
|
</tr>
|
|
|
|
<tr>
|
|
<td colspan="2">
|
|
<strong>RAÇA/COR:</strong><br />
|
|
@foreach($paciente['form']['raca_cor'] as $i => $raca)
|
|
<label>
|
|
<input type="radio" name="raca_cor" value="" @if($paciente['cidadao']['raca_cor_id'] == $raca['id']) checked @endif>
|
|
{{ ucfirst(mb_strtolower($raca['descricao'])) }}
|
|
</label>
|
|
@endforeach
|
|
</td>
|
|
<td>
|
|
<strong>ETNIA:</strong><br />
|
|
{{ $paciente['cidadao']['etnia_indigena'] }}
|
|
</td>
|
|
<td>
|
|
<strong>Nº NIS (PIS/PASEP):</strong><br />
|
|
{{ $paciente['cidadao']['nis_pis_pasep'] }}
|
|
</td>
|
|
</tr>
|
|
|
|
<tr>
|
|
<td colspan="3" class="brl-0">
|
|
<strong>NOME COMPLETO DA MÃE:</strong><br />
|
|
{{ $paciente['cidadao']['nome_mae'] }}
|
|
</td>
|
|
<td class="brl-0">
|
|
<input type="checkbox" name="desconhece_mae" value="true" @if($paciente['cidadao']['nome_mae'] == null) checked @endif> Desconhecido
|
|
</td>
|
|
</tr>
|
|
|
|
<tr>
|
|
<td colspan="3" class="brl-0">
|
|
<strong>NOME COMPLETO DO PAI:</strong><br />
|
|
{{ $paciente['cidadao']['nome_pai'] }}
|
|
</td>
|
|
<td class="brl-0">
|
|
<input type="checkbox" name="desconhece_pai" value="true" @if($paciente['cidadao']['nome_pai'] == null) checked @endif> Desconhecido
|
|
</td>
|
|
</tr>
|
|
<tr>
|
|
<td colspan="2">
|
|
<strong>NACIONALIDADE:</strong><br />
|
|
@foreach($paciente['form']['nacionalidades'] as $i => $nacionalidade)
|
|
<label>
|
|
<input type="radio" name="nacionalidade" value="" @if($paciente['cidadao']['nacionalidade_id'] == $nacionalidade['id']) checked @endif>
|
|
{{ ucfirst(mb_strtolower($nacionalidade['descricao'])) }}
|
|
</label>
|
|
@endforeach
|
|
</td>
|
|
<td>
|
|
<strong>PAÍS DE NASCIMENTO:</strong><br />
|
|
{{ $paciente['cidadao']['pais_nascimento_nome'] }}
|
|
</td>
|
|
<td>
|
|
<strong>DATA DE NATURALIZAÇÃO:</strong><br />
|
|
{{ $paciente['cidadao']['data_naturalizacao'] }}
|
|
</td>
|
|
</tr>
|
|
|
|
<tr>
|
|
<td colspan="2">
|
|
<strong>PORTARIA DE NATURALIZAÇÃO:</strong><br />
|
|
{{ $paciente['cidadao']['portaria_naturalizacao'] }}
|
|
</td>
|
|
<td colspan="2">
|
|
<strong>MUNICÍPIO E UF DE NASCIMENTO:</strong><br />
|
|
{{ $paciente['cidadao']['municipio_nascimento'] }}
|
|
</td>
|
|
</tr>
|
|
|
|
<tr>
|
|
<td>
|
|
<strong>DATA DE ENTRADA NO BRASIL:</strong><br />
|
|
{{ $paciente['cidadao']['data_entrada_brasil'] }}
|
|
</td>
|
|
<td>
|
|
<strong>TELEFONE CELULAR:</strong><br />
|
|
{{ $paciente['cidadao']['telefone_celular'] }}
|
|
</td>
|
|
<td colspan="2">
|
|
<strong>E-MAIL:</strong><br />
|
|
{{ $paciente['cidadao']['email'] }}
|
|
</td>
|
|
</tr>
|
|
</table>
|
|
</fieldset>
|
|
</td>
|
|
</tr>
|
|
|
|
<tr>
|
|
<td>
|
|
|
|
<fieldset>
|
|
<legend>INFORMAÇÕES SOCIODEMOGRÁFICAS</legend>
|
|
|
|
<table class="table">
|
|
|
|
<tr>
|
|
<td class="ws-normal" colspan="2">
|
|
<strong>RELAÇÃO DE PARENTESCO COM O RESPONSÁVEL FAMILIAR:</strong><br />
|
|
<table>
|
|
@php $count = 0 @endphp
|
|
@foreach($paciente['form']['parentesco'] as $i => $parentesco)
|
|
@if($count % 4 == 0)
|
|
<tr>
|
|
@endif
|
|
<td style="border:0px!important; padding:0!important; margin: 0px!important">
|
|
<input type="radio" name="parentesco" value="" @if($paciente['informacao']['parentesco_responsavel_id'] == $parentesco['id']) checked @endif>
|
|
{{ ucfirst(mb_strtolower($parentesco['descricao'])) }}
|
|
</td>
|
|
@php $count++ @endphp
|
|
@if(($count % 4 == 0) || ($count == count($paciente['form']['parentesco'])))
|
|
</tr>
|
|
@endif
|
|
@endforeach
|
|
</table>
|
|
</td>
|
|
<td>
|
|
<strong>OCUPAÇÃO:</strong><br />
|
|
{{ $paciente['informacao']['ocupacao'] }}
|
|
</td>
|
|
</tr>
|
|
|
|
<tr>
|
|
<td colspan="3">
|
|
<strong>FREQUENTA ESCOLA OU CRECHE?</strong><br />
|
|
|
|
<label>
|
|
<input type="radio" name="frequenta_escola" value="sim" @if($paciente['informacao']['frequenta_escola_creche']) checked @endif>
|
|
Sim
|
|
</label>
|
|
|
|
<label>
|
|
<input type="radio" name="frequenta_escola" value="nao" @if(!$paciente['informacao']['frequenta_escola_creche']) checked @endif>
|
|
Não
|
|
</label>
|
|
</td>
|
|
</tr>
|
|
|
|
<tr>
|
|
<td colspan="3">
|
|
<strong>QUAL É O CURSO MAIS ELEVADO QUE FREQUENTA OU FREQUENTOU?</strong><br />
|
|
|
|
<table>
|
|
@php $count = 0 @endphp
|
|
@foreach($paciente['form']['curso'] as $i => $curso)
|
|
@if($count % 3 == 0)
|
|
<tr>
|
|
@endif
|
|
<td style="border:0px!important; padding:0!important; margin: 0px!important; padding-right:5px!important">
|
|
<input type="radio" name="curso" value="" @if($paciente['informacao']['curso_id'] == $curso['id']) checked @endif>
|
|
{{ ucfirst(mb_strtolower($curso['descricao'])) }}
|
|
</td>
|
|
@php $count++ @endphp
|
|
@if(($count % 3 == 0) || ($count == count($paciente['form']['curso'])))
|
|
</tr>
|
|
@endif
|
|
@endforeach
|
|
</table>
|
|
</td>
|
|
</tr>
|
|
|
|
<tr>
|
|
<td colspan="3">
|
|
<strong>SITUAÇÃO NO MERCADO DE TRABALHO?</strong><br />
|
|
|
|
<table>
|
|
@php $count = 0 @endphp
|
|
@foreach($paciente['form']['mercado_trabalho'] as $i => $mercado)
|
|
@if($count % 4 == 0)
|
|
<tr>
|
|
@endif
|
|
<td style="border:0px!important; padding:0!important; margin: 0px!important">
|
|
<input type="radio" name="mercado_trabalho" value=""
|
|
@if($paciente['informacao']['situacao_mercado_trabalho_id'] == $mercado['id'])
|
|
checked
|
|
@endif
|
|
>
|
|
{{ ucfirst(mb_strtolower($mercado['descricao'])) }}
|
|
</td>
|
|
@php $count++ @endphp
|
|
@if(($count % 4 == 0) || ($count == count($paciente['form']['mercado_trabalho'])))
|
|
</tr>
|
|
@endif
|
|
@endforeach
|
|
</table>
|
|
</td>
|
|
</tr>
|
|
|
|
<tr>
|
|
<td colspan="3">
|
|
<strong>CRIANÇAS DE 0 A 9 ANOS, COM QUEM FICA?</strong><br />
|
|
@foreach($paciente['form']['acompanhamento_infantil'] as $i => $acompanhamento)
|
|
|
|
<input type="checkbox" name="acompanhamento_infantil" value=""
|
|
@if($paciente['informacao']['acompanhamento_infantil']->contains($acompanhamento['id']))
|
|
checked
|
|
@endif
|
|
>
|
|
{{ ucfirst(mb_strtolower($acompanhamento['descricao'])) }}
|
|
@endforeach
|
|
</td>
|
|
</tr>
|
|
|
|
<tr>
|
|
<td>
|
|
<strong>FREQUENTA CUIDADOR TRADICIONAL?</strong><br />
|
|
<label>
|
|
<input type="radio" name="frequenta_cuidador" value="sim" @if($paciente['informacao']['frequenta_cuidador_tradicional']) checked @endif>
|
|
Sim
|
|
</label>
|
|
|
|
<label>
|
|
<input type="radio" name="frequenta_cuidador" value="nao" @if(!$paciente['informacao']['frequenta_cuidador_tradicional']) checked @endif>
|
|
Não
|
|
</label>
|
|
</td>
|
|
<td>
|
|
<strong>PARTICIPA DE ALGUM GRUPO COMUNITÁRIO?</strong><br />
|
|
<label>
|
|
<input type="radio" name="frequenta_grupo" value="sim" @if($paciente['informacao']['participa_grupo_comunitario']) checked @endif>
|
|
Sim
|
|
</label>
|
|
|
|
<label>
|
|
<input type="radio" name="frequenta_grupo" value="nao" @if(!$paciente['informacao']['participa_grupo_comunitario']) checked @endif>
|
|
Não
|
|
</label>
|
|
</td>
|
|
<td>
|
|
<strong>POSSUI PLANO DE SAÚDE PRIVADO?</strong><br />
|
|
<label>
|
|
<input type="radio" name="plano_saude" value="sim" @if($paciente['informacao']['plano_saude']) checked @endif>
|
|
Sim
|
|
</label>
|
|
|
|
<label>
|
|
<input type="radio" name="plano_saude" value="nao" @if(!$paciente['informacao']['plano_saude']) checked @endif>
|
|
Não
|
|
</label>
|
|
</td>
|
|
</tr>
|
|
|
|
<tr>
|
|
<td>
|
|
<strong>É MEMBRO DE POVO OU COMUNIDADE TRADICIONAL?</strong><br />
|
|
<label>
|
|
<input type="radio" name="comunidade_tracidional" value="sim" @if($paciente['informacao']['comunidade_tradicional']) checked @endif>
|
|
Sim
|
|
</label>
|
|
|
|
<label>
|
|
<input type="radio" name="comunidade_tracidional" value="nao" @if(!$paciente['informacao']['comunidade_tradicional']) checked @endif>
|
|
Não
|
|
</label>
|
|
</td>
|
|
<td colspan="2">
|
|
<strong>SE SIM, QUAL?</strong><br />
|
|
{{ strtoupper($paciente['informacao']['comunidade_tradicional_qual']) }}
|
|
</td>
|
|
</tr>
|
|
|
|
<tr>
|
|
<td>
|
|
<strong>DESEJA INFORMAR ORIENTAÇÃO SEXUAL?</strong><br />
|
|
<label>
|
|
<input type="radio" name="orientacao_sexual" value="sim" @if($paciente['informacao']['orientacao_sexual']) checked @endif>
|
|
Sim
|
|
</label>
|
|
|
|
<label>
|
|
<input type="radio" name="orientacao_sexual" value="nao" @if(!$paciente['informacao']['orientacao_sexual']) checked @endif>
|
|
Não
|
|
</label>
|
|
</td>
|
|
<td colspan="2">
|
|
<strong>SE SIM, QUAL?</strong><br />
|
|
@foreach($paciente['form']['orientacao_sexual'] as $i => $orientacao)
|
|
<input type="radio" name="orientacao_sexual_id" value="" @if($paciente['informacao']['orientacao_sexual_id'] == $orientacao['id']) checked @endif>
|
|
{{ ucfirst(mb_strtolower($orientacao['descricao'])) }}
|
|
@endforeach
|
|
</td>
|
|
</tr>
|
|
|
|
<tr>
|
|
<td>
|
|
<strong>DESEJA INFORMAR IDENTIDADE DE GÊNERO?</strong><br />
|
|
<label>
|
|
<input type="radio" name="identidade_genero" value="sim" @if($paciente['informacao']['identidade_genero']) checked @endif>
|
|
Sim
|
|
</label>
|
|
|
|
<label>
|
|
<input type="radio" name="identidade_genero" value="nao" @if(!$paciente['informacao']['identidade_genero']) checked @endif>
|
|
Não
|
|
</label>
|
|
</td>
|
|
<td colspan="2">
|
|
<strong>SE SIM, QUAL?</strong><br />
|
|
@foreach($paciente['form']['identidade_genero'] as $i => $identidade)
|
|
<input type="radio" name="identidade_genero" value="" @if($paciente['informacao']['identidade_genero_id'] == $identidade['id']) checked @endif>
|
|
{{ ucfirst(mb_strtolower($identidade['descricao'])) }}
|
|
@endforeach
|
|
</td>
|
|
</tr>
|
|
|
|
<tr>
|
|
<td>
|
|
<strong>TEM ALGUMA DEFICIÊNCIA?</strong><br />
|
|
<label>
|
|
<input type="radio" name="deficiencia" value="sim" @if($paciente['informacao']['deficiente']) checked @endif>
|
|
Sim
|
|
</label>
|
|
|
|
<label>
|
|
<input type="radio" name="deficiencia" value="nao" @if(!$paciente['informacao']['deficiente']) checked @endif>
|
|
Não
|
|
</label>
|
|
</td>
|
|
<td colspan="2">
|
|
<strong>SE SIM, QUAL(IS)?</strong><br />
|
|
@foreach($paciente['form']['deficiencia'] as $i => $deficiencia)
|
|
<input type="checkbox" name="deficiencia" value="" @if($paciente['informacao']['deficiencias']->contains($deficiencia['id'])) checked @endif>
|
|
{{ ucfirst(mb_strtolower($deficiencia['descricao'])) }}
|
|
@endforeach
|
|
</td>
|
|
</tr>
|
|
</table>
|
|
</fieldset>
|
|
</td>
|
|
</tr>
|
|
|
|
<tr>
|
|
<td>
|
|
|
|
<fieldset>
|
|
<legend>SAÍDA DO CIDADÃO DO CADASTRO</legend>
|
|
|
|
<table class="table">
|
|
|
|
<tr>
|
|
<td>
|
|
<strong>SAÍDA POR:</strong><br />
|
|
<label>
|
|
<input type="radio" name="saida" value="" @if($paciente['informacao']['saida_cidadao_id'] == \App\Enums\AtencaoBasica\CadastroIndividual\SaidaCidadao::OBITO) checked @endif>
|
|
Óbito
|
|
</label>
|
|
|
|
<label>
|
|
<input type="radio" name="saida" value="" @if($paciente['informacao']['saida_cidadao_id'] == \App\Enums\AtencaoBasica\CadastroIndividual\SaidaCidadao::MUDANCA_DE_TERRITORIO) checked @endif>
|
|
Mudança de território
|
|
</label>
|
|
</td>
|
|
<td>
|
|
<br /><strong>SE ÓBITO, INDIQUE:</strong>
|
|
</td>
|
|
<td>
|
|
<strong>DATA DO ÓBITO:</strong><br />
|
|
{{ $paciente['informacao']['obito_em'] }} {{ $paciente['informacao']['hora_obito'] }}
|
|
</td>
|
|
<td>
|
|
<strong>NÚMERO DA D.O.:</strong><br />
|
|
{{ $paciente['informacao']['obito_declaracao'] }}
|
|
</td>
|
|
</tr>
|
|
</table>
|
|
</fieldset>
|
|
</td>
|
|
</tr>
|
|
|
|
</table>
|
|
|
|
<table class="table-master">
|
|
|
|
<tr>
|
|
<td>
|
|
|
|
<h2>QUESTIONÁRIO AUTORREFERIDO DE CONDIÇÕES/SITUAÇÕES DE SAÚDE</h2>
|
|
<fieldset>
|
|
<legend>CONDIÇÕES/SITUAÇÕES DE SAÚDE GERAIS</legend>
|
|
|
|
<table class="table">
|
|
|
|
<tr>
|
|
<td>
|
|
<strong>ESTÁ GESTANTE?</strong><br />
|
|
<label>
|
|
<input type="radio" name="gestante" value="sim" @if($paciente['condicao']['gestante']) checked @endif>
|
|
Sim
|
|
</label>
|
|
|
|
<label>
|
|
<input type="radio" name="gestante" value="nao" @if(!$paciente['condicao']['gestante']) checked @endif>
|
|
Não
|
|
</label>
|
|
</td>
|
|
<td>
|
|
<strong>SE SIM, QUAL É A MATERNIDADE DE REFERÊNCIA?</strong><br />
|
|
{{ $paciente['condicao']['maternidade_referencia'] }}
|
|
</td>
|
|
<td>
|
|
<strong>SOBRE SEU PESO, VOCÊ SE CONSIDERA?</strong><br />
|
|
@foreach($paciente['form']['peso'] as $i => $peso)
|
|
<input type="radio" name="peso" value="" @if($paciente['condicao']['peso_id'] == $peso['id']) checked @endif>
|
|
{{ ucfirst(mb_strtolower($peso['descricao'])) }}
|
|
@endforeach
|
|
</td>
|
|
</tr>
|
|
|
|
<tr>
|
|
<td>
|
|
<strong>ESTÁ FUMANTE?</strong><br />
|
|
<label>
|
|
<input type="radio" name="fumante" value="sim" @if($paciente['condicao']['fumante']) checked @endif>
|
|
Sim
|
|
</label>
|
|
|
|
<label>
|
|
<input type="radio" name="fumante" value="nao" @if(!$paciente['condicao']['fumante']) checked @endif>
|
|
Não
|
|
</label>
|
|
</td>
|
|
<td>
|
|
<strong>TEM DOENÇA RESPIRATÓRIA/NO PULMÃO?</strong><br />
|
|
<label>
|
|
<input type="radio" name="doenca_respiratoria" value="sim" @if($paciente['condicao']['doenca_respiratoria']) checked @endif>
|
|
Sim
|
|
</label>
|
|
|
|
<label>
|
|
<input type="radio" name="doenca_respiratoria" value="nao" @if(!$paciente['condicao']['doenca_respiratoria']) checked @endif>
|
|
Não
|
|
</label>
|
|
</td>
|
|
<td>
|
|
<strong>SE SIM, INDIQUE QUAL(IS):</strong><br />
|
|
@foreach($paciente['form']['doencas_respiratorias'] as $i => $doencas_respiratorias)
|
|
|
|
<input type="checkbox" name="doenca_respiratoria_quais" value=""
|
|
@if($paciente['condicao']['doenca_respiratoria_quais']->contains($doencas_respiratorias['id']))
|
|
checked
|
|
@endif
|
|
>
|
|
{{ $doencas_respiratorias['descricao'] }}
|
|
@endforeach
|
|
</td>
|
|
</tr>
|
|
|
|
<tr>
|
|
<td>
|
|
<strong>FAZ USO DE ÁLCOOL?</strong><br />
|
|
<label>
|
|
<input type="radio" name="usa_alcool" value="sim" @if($paciente['condicao']['usa_alcool']) checked @endif>
|
|
Sim
|
|
</label>
|
|
|
|
<label>
|
|
<input type="radio" name="usa_alcool" value="nao" @if(!$paciente['condicao']['usa_alcool']) checked @endif>
|
|
Não
|
|
</label>
|
|
</td>
|
|
<td>
|
|
<strong>ESTÁ COM HANSENÍASE?</strong><br />
|
|
<label>
|
|
<input type="radio" name="hanseniase" value="sim" @if($paciente['condicao']['hanseniase']) checked @endif>
|
|
Sim
|
|
</label>
|
|
|
|
<label>
|
|
<input type="radio" name="hanseniase" value="nao" @if(!$paciente['condicao']['hanseniase']) checked @endif>
|
|
Não
|
|
</label>
|
|
</td>
|
|
<td>
|
|
<strong>FAZ USO DE OUTRAS DROGAS?</strong><br />
|
|
<label>
|
|
<input type="radio" name="outras_drogas" value="sim" @if($paciente['condicao']['outras_drogas']) checked @endif>
|
|
Sim
|
|
</label>
|
|
|
|
<label>
|
|
<input type="radio" name="outras_drogas" value="nao" @if(!$paciente['condicao']['outras_drogas']) checked @endif>
|
|
Não
|
|
</label>
|
|
</td>
|
|
</tr>
|
|
|
|
<tr>
|
|
<td>
|
|
<strong>ESTÁ COM TUBERCULOSE?</strong><br />
|
|
<label>
|
|
<input type="radio" name="tuberculose" value="sim" @if($paciente['condicao']['tuberculose']) checked @endif>
|
|
Sim
|
|
</label>
|
|
|
|
<label>
|
|
<input type="radio" name="tuberculose" value="nao" @if(!$paciente['condicao']['tuberculose']) checked @endif>
|
|
Não
|
|
</label>
|
|
</td>
|
|
<td>
|
|
<strong>TEM HIPERTENSÃO ARTERIAL?</strong><br />
|
|
<label>
|
|
<input type="radio" name="hipertensao" value="sim" @if($paciente['condicao']['hipertensao']) checked @endif>
|
|
Sim
|
|
</label>
|
|
|
|
<label>
|
|
<input type="radio" name="hipertensao" value="nao" @if(!$paciente['condicao']['hipertensao']) checked @endif>
|
|
Não
|
|
</label>
|
|
</td>
|
|
<td>
|
|
<strong>TEM OU TEVE CÂNCER?</strong><br />
|
|
<label>
|
|
<input type="radio" name="cancer" value="sim" @if($paciente['condicao']['cancer']) checked @endif>
|
|
Sim
|
|
</label>
|
|
|
|
<label>
|
|
<input type="radio" name="cancer" value="nao" @if(!$paciente['condicao']['cancer']) checked @endif>
|
|
Não
|
|
</label>
|
|
</td>
|
|
</tr>
|
|
|
|
<tr>
|
|
<td>
|
|
<strong>TEM DIABETES?</strong><br />
|
|
<label>
|
|
<input type="radio" name="diabetes" value="sim" @if($paciente['condicao']['diabetes']) checked @endif>
|
|
Sim
|
|
</label>
|
|
|
|
<label>
|
|
<input type="radio" name="diabetes" value="nao" @if(!$paciente['condicao']['diabetes']) checked @endif>
|
|
Não
|
|
</label>
|
|
</td>
|
|
<td colspan="2">
|
|
<strong>TEVE AVC/DERRAME?</strong><br />
|
|
<label>
|
|
<input type="radio" name="avc_derrame" value="sim" @if($paciente['condicao']['avc_derrame']) checked @endif>
|
|
Sim
|
|
</label>
|
|
|
|
<label>
|
|
<input type="radio" name="avc_derrame" value="nao" @if(!$paciente['condicao']['avc_derrame']) checked @endif>
|
|
Não
|
|
</label>
|
|
</td>
|
|
</tr>
|
|
|
|
<tr>
|
|
<td>
|
|
<strong>TEVE ALGUMA INTERNAÇÃO NOS ÚLTIMOS 12 MESES?</strong><br />
|
|
<label>
|
|
<input type="radio" name="internacao" value="sim" @if($paciente['condicao']['internacao']) checked @endif>
|
|
Sim
|
|
</label>
|
|
|
|
<label>
|
|
<input type="radio" name="internacao" value="nao" @if(!$paciente['condicao']['internacao']) checked @endif>
|
|
Não
|
|
</label>
|
|
</td>
|
|
<td colspan="2">
|
|
<strong>SE SIM, POR QUAL CAUSA?</strong><br />
|
|
{{ $paciente['condicao']['internacao_motivo'] }}
|
|
</td>
|
|
</tr>
|
|
|
|
<tr>
|
|
<td>
|
|
<strong>TEVE INFARTO?</strong><br />
|
|
<label>
|
|
<input type="radio" name="infarto" value="sim" @if($paciente['condicao']['infarto']) checked @endif>
|
|
Sim
|
|
</label>
|
|
|
|
<label>
|
|
<input type="radio" name="infarto" value="nao" @if(!$paciente['condicao']['infarto']) checked @endif>
|
|
Não
|
|
</label>
|
|
</td>
|
|
<td colspan="2">
|
|
<strong>TEVE DIAGNÓSTICO DE ALGUM PROBLEMA DE SAÚDE MENTAL POR PROFISSIONAL DE SAÚDE?</strong><br />
|
|
<label>
|
|
<input type="radio" name="tratamento_saude_mental" value="sim" @if($paciente['condicao']['tratamento_saude_mental']) checked @endif>
|
|
Sim
|
|
</label>
|
|
|
|
<label>
|
|
<input type="radio" name="tratamento_saude_mental" value="nao" @if(!$paciente['condicao']['tratamento_saude_mental']) checked @endif>
|
|
Não
|
|
</label>
|
|
</td>
|
|
</tr>
|
|
|
|
<tr>
|
|
<td>
|
|
<strong>TEM DOENÇA CARDÍACA/DO CORAÇÃO?</strong><br />
|
|
<label>
|
|
<input type="radio" name="doenca_cardiaca" value="sim" @if($paciente['condicao']['doenca_cardiaca']) checked @endif>
|
|
Sim
|
|
</label>
|
|
|
|
<label>
|
|
<input type="radio" name="doenca_cardiaca" value="nao" @if(!$paciente['condicao']['doenca_cardiaca']) checked @endif>
|
|
Não
|
|
</label>
|
|
</td>
|
|
<td colspan="2">
|
|
<strong>SE SIM, INDIQUE QUAL(IS):</strong><br />
|
|
@foreach($paciente['form']['doencas_cardiacas'] as $i => $doencas_cardiacas)
|
|
|
|
<input type="checkbox" name="doenca_cardiaca_quais" value=""
|
|
@if($paciente['condicao']['doenca_cardiaca_quais']->contains($doencas_cardiacas['id']))
|
|
checked
|
|
@endif
|
|
>
|
|
{{ $doencas_cardiacas['descricao'] }}
|
|
@endforeach
|
|
</td>
|
|
</tr>
|
|
|
|
<tr>
|
|
<td>
|
|
<strong>TEM OU TEVE PROBLEMAS NOS RINS?</strong><br />
|
|
<label>
|
|
<input type="radio" name="problemas_rins" value="sim" @if($paciente['condicao']['problemas_rins']) checked @endif>
|
|
Sim
|
|
</label>
|
|
|
|
<label>
|
|
<input type="radio" name="problemas_rins" value="nao" @if(!$paciente['condicao']['problemas_rins']) checked @endif>
|
|
Não
|
|
</label>
|
|
</td>
|
|
<td colspan="2">
|
|
<strong>SE SIM, INDIQUE QUAL(IS):</strong><br />
|
|
@foreach($paciente['form']['problemas_rins'] as $i => $problemas_rins)
|
|
|
|
<input type="checkbox" name="problemas_rins_quais" value=""
|
|
@if($paciente['condicao']['problemas_rins_quais']->contains($problemas_rins['id']))
|
|
checked
|
|
@endif
|
|
>
|
|
{{ $problemas_rins['descricao'] }}
|
|
@endforeach
|
|
</td>
|
|
</tr>
|
|
|
|
<tr>
|
|
<td>
|
|
<strong>ESTÁ ACAMADO?</strong><br />
|
|
<label>
|
|
<input type="radio" name="acamado" value="sim" @if($paciente['condicao']['acamado']) checked @endif>
|
|
Sim
|
|
</label>
|
|
|
|
<label>
|
|
<input type="radio" name="acamado" value="nao" @if(!$paciente['condicao']['acamado']) checked @endif>
|
|
Não
|
|
</label>
|
|
</td>
|
|
<td colspan="2">
|
|
<strong>ESTÁ DOMICILIADO?</strong><br />
|
|
<label>
|
|
<input type="radio" name="domiciliado" value="sim" @if($paciente['condicao']['domiciliado']) checked @endif>
|
|
Sim
|
|
</label>
|
|
|
|
<label>
|
|
<input type="radio" name="domiciliado" value="nao" @if(!$paciente['condicao']['domiciliado']) checked @endif>
|
|
Não
|
|
</label>
|
|
</td>
|
|
</tr>
|
|
|
|
<tr>
|
|
<td>
|
|
<strong>USA PLANTAS MEDICINAIS?</strong><br />
|
|
<label>
|
|
<input type="radio" name="plantas_medicinais" value="sim" @if($paciente['condicao']['plantas_medicinais']) checked @endif>
|
|
Sim
|
|
</label>
|
|
|
|
<label>
|
|
<input type="radio" name="plantas_medicinais" value="nao" @if(!$paciente['condicao']['plantas_medicinais']) checked @endif>
|
|
Não
|
|
</label>
|
|
</td>
|
|
<td colspan="2">
|
|
<strong>SE SIM, INDIQUE QUAL(IS)</strong><br />
|
|
{{ $paciente['condicao']['plantas_medicinais_quais'] }}
|
|
</td>
|
|
</tr>
|
|
|
|
<tr>
|
|
<td colspan="3">
|
|
<strong>USA OUTRAS PRÁTICAS INTEGRATIVAS E COMPLEMENTARES?</strong><br />
|
|
<label>
|
|
<input type="radio" name="praticas_integrativas" value="sim" @if($paciente['condicao']['praticas_integrativas']) checked @endif>
|
|
Sim
|
|
</label>
|
|
|
|
<label>
|
|
<input type="radio" name="praticas_integrativas" value="nao" @if(!$paciente['condicao']['praticas_integrativas']) checked @endif>
|
|
Não
|
|
</label>
|
|
</td>
|
|
</tr>
|
|
</table>
|
|
</fieldset>
|
|
</td>
|
|
</tr>
|
|
|
|
<tr>
|
|
<td>
|
|
|
|
<fieldset>
|
|
<legend>OUTRAS CONDIÇÕES DE SAÚDE</legend>
|
|
|
|
<table class="table">
|
|
|
|
<tr>
|
|
<td>
|
|
<strong>1 - QUAL?</strong>
|
|
<div class="outrasCondicoes">
|
|
{{ $paciente['condicao']['outras_condicoes_primaria'] }}
|
|
</div>
|
|
</td>
|
|
<td>
|
|
<strong>2 - QUAL?</strong>
|
|
<div class="outrasCondicoes">
|
|
{{ $paciente['condicao']['outras_condicoes_secundaria'] }}
|
|
</div>
|
|
</td>
|
|
<td>
|
|
<strong>3 - QUAL?</strong>
|
|
<div class="outrasCondicoes">
|
|
{{ $paciente['condicao']['outras_condicoes_terciaria'] }}
|
|
</div>
|
|
</td>
|
|
</tr>
|
|
</table>
|
|
</fieldset>
|
|
</td>
|
|
</tr>
|
|
|
|
<tr>
|
|
<td>
|
|
|
|
<fieldset>
|
|
<legend>CIDADÃO EM SITUAÇÃO DE RUA</legend>
|
|
|
|
<table class="table">
|
|
|
|
<tr>
|
|
<td>
|
|
<strong>ESTÁ EM SITUAÇÃO DE RUA?</strong><br />
|
|
<label>
|
|
<input type="radio" name="situacao_rua" value="sim" @if($paciente['situacao_rua']['situacao_rua_id']) checked @endif>
|
|
Sim
|
|
</label>
|
|
|
|
<label>
|
|
<input type="radio" name="situacao_rua" value="nao" @if(!$paciente['situacao_rua']['situacao_rua_id']) checked @endif>
|
|
Não
|
|
</label>
|
|
</td>
|
|
<td colspan="2">
|
|
<strong>TEMPO EM SITUAÇÃO DE RUA?</strong><br />
|
|
@foreach($paciente['form']['situacao_rua'] as $i => $situacao)
|
|
<input type="radio" name="situacao_rua_id" value="" @if($paciente['situacao_rua']['situacao_rua_id'] == $situacao['id']) checked @endif>
|
|
{{ ucfirst(mb_strtolower($situacao['descricao'])) }}
|
|
@endforeach
|
|
</td>
|
|
</tr>
|
|
|
|
<tr>
|
|
<td>
|
|
<strong>RECEBE ALGUM BENEFÍCIO?</strong><br />
|
|
<label>
|
|
<input type="radio" name="recebe_beneficio" value="sim" @if($paciente['situacao_rua']['recebe_beneficio']) checked @endif>
|
|
Sim
|
|
</label>
|
|
|
|
<label>
|
|
<input type="radio" name="recebe_beneficio" value="nao" @if(!$paciente['situacao_rua']['recebe_beneficio']) checked @endif>
|
|
Não
|
|
</label>
|
|
</td>
|
|
<td>
|
|
<strong>POSSUI REFERÊNCIA FAMILIAR?</strong><br />
|
|
<label>
|
|
<input type="radio" name="referencia_familiar" value="sim" @if($paciente['situacao_rua']['referencia_familiar']) checked @endif>
|
|
Sim
|
|
</label>
|
|
|
|
<label>
|
|
<input type="radio" name="referencia_familiar" value="nao" @if(!$paciente['situacao_rua']['referencia_familiar']) checked @endif>
|
|
Não
|
|
</label>
|
|
</td>
|
|
<td>
|
|
<strong>QUANTAS VEZES SE ALIMENTA AO DIA?</strong><br />
|
|
@foreach($paciente['form']['alimentacao_diaria'] as $i => $alimentacao)
|
|
<input type="radio" name="alimentacao_diaria_id" value="" @if($paciente['situacao_rua']['alimentacao_diaria_id'] == $alimentacao['id']) checked @endif>
|
|
{{ ucfirst(mb_strtolower($alimentacao['descricao'])) }}
|
|
@endforeach
|
|
</td>
|
|
</tr>
|
|
|
|
<tr>
|
|
<td colspan="3">
|
|
<strong>QUAL A ORIGEM DA ALIMENTAÇÃO?</strong><br />
|
|
@foreach($paciente['form']['origem_alimentacao'] as $i => $origem)
|
|
|
|
<input type="checkbox" name="origem_alimentacao" value=""
|
|
@if($paciente['situacao_rua']['origem_alimentacao']->contains($origem['id']))
|
|
checked
|
|
@endif
|
|
>
|
|
{{ ucfirst(mb_strtolower($origem['descricao'])) }}
|
|
@endforeach
|
|
</td>
|
|
</tr>
|
|
|
|
<tr>
|
|
<td>
|
|
<strong>VISITA ALGUM FAMILIAR COM FREQUÊNCIA?</strong><br />
|
|
<label>
|
|
<input type="radio" name="visita_familiar" value="sim" @if($paciente['situacao_rua']['visita_familiar']) checked @endif>
|
|
Sim
|
|
</label>
|
|
|
|
<label>
|
|
<input type="radio" name="visita_familiar" value="nao" @if(!$paciente['situacao_rua']['visita_familiar']) checked @endif>
|
|
Não
|
|
</label>
|
|
</td>
|
|
<td colspan="2">
|
|
<strong>SE SIM, QUAL É O GRAU DE PARENTESCO?</strong><br />
|
|
{{ $paciente['situacao_rua']['parentesco'] }}
|
|
</td>
|
|
</tr>
|
|
|
|
<tr>
|
|
<td>
|
|
<strong>TEM ACESSO À HIGIENE PESSOAL?</strong><br />
|
|
<label>
|
|
<input type="radio" name="higiene_pessoal" value="sim" @if($paciente['situacao_rua']['higiene_pessoal']) checked @endif>
|
|
Sim
|
|
</label>
|
|
|
|
<label>
|
|
<input type="radio" name="higiene_pessoal" value="nao" @if(!$paciente['situacao_rua']['higiene_pessoal']) checked @endif>
|
|
Não
|
|
</label>
|
|
</td>
|
|
<td colspan="2">
|
|
<strong>SE SIM, INDIQUE QUAL(IS)?</strong><br />
|
|
@foreach($paciente['form']['higiene_pessoal'] as $i => $higiene)
|
|
|
|
<input type="checkbox" name="higiene_pessoal_quais" value=""
|
|
@if($paciente['situacao_rua']['higiene_pessoal_quais']->contains($higiene['id']))
|
|
checked
|
|
@endif
|
|
>
|
|
{{ ucfirst(mb_strtolower($higiene['descricao'])) }}
|
|
@endforeach
|
|
</td>
|
|
</tr>
|
|
</table>
|
|
</fieldset>
|
|
</td>
|
|
</tr>
|
|
|
|
<tr>
|
|
<td>
|
|
|
|
<fieldset>
|
|
<legend>TERMO DE RECUSA DO CADASTRO INDIVIDUAL DA ATENÇÃO BÁSICA</legend>
|
|
|
|
<table class="table declaracao">
|
|
|
|
<tr>
|
|
<td class="declaracao">
|
|
Eu, __________________________________________________________________________,
|
|
portador(a) do RG nº _____________________________,
|
|
gozando de plena consciência dos meus atos, recuso este cadastro, mesmo que isso
|
|
facilite o acompanhamento a minha saúde e de meus familiares. Estou ciente de
|
|
que essa recusa não implicará o não atendimento na unidade de saúde.
|
|
</td>
|
|
</tr>
|
|
<tr>
|
|
<td class="declaracao">
|
|
|
|
<div style="margin: 0 auto; margin-top:50px">
|
|
<div style="margin: 0 auto; width:40%; border-top: 1px solid #000; text-align:center">
|
|
<strong>Assinatura</strong>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
</td>
|
|
</tr>
|
|
</table>
|
|
</fieldset>
|
|
</td>
|
|
</tr>
|
|
</table>
|
|
</tbody>
|
|
</table>
|
|
|
|
<style>
|
|
|
|
body {font-family: Helvetica, arial, sans-serif;}
|
|
h2 {text-align: center}
|
|
p {margin:0; padding: 0;}
|
|
.table-master {border-collapse: collapse!important; display: inline-table;}
|
|
tr {border:0;}
|
|
td { background: #fff!important; white-space: nowrap; vertical-align: top!important;}
|
|
.brl-0 {border-right: 0px!important; border-left: 0px!important; vertical-align: center!important;}
|
|
.ws-normal {white-space: normal!important; width: 50%!important;}
|
|
.declaracao {white-space: normal!important; border: 0px!important}
|
|
.outrasCondicoes {white-space: normal!important; min-height: 60px;}
|
|
</style> |