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<img src="file://{{ public_path('images/requisicao-mamografia.png')}}" />
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</div>
|
|
</div>
|
|
|
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<div class="first-page-content float-left">
|
|
<div style="border: 1px solid #000000; color: #000000; padding: 3px 15px; font-size: 16px;">
|
|
<div class="float-left">
|
|
<strong>MINISTÉRIO DA SAÚDE</strong>
|
|
</div>
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|
|
|
<div class="float-right text-nowrap">
|
|
<strong>REQUISIÇÃO DE MAMOGRAFIA</strong>
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</div>
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|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
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|
|
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<div>
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|
<div class="row">
|
|
<div class="float-right text-nowrap">
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|
<span style="font-size: 12px;"><em>Programa Nacional de Controle do Câncer do Colo do Utero e da Mama</em></span>
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|
</div>
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|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
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|
<div class="row">
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|
<div class="col">
|
|
<div class="gap-label">
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|
<span>UF</span>
|
|
</div>
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<div class="gap-wrapper">
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|
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<div class="gap">{{ $requisitante['municipio_uf'][$i] ?? '' }}</div>
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@endfor
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|
<div class="clear"></div>
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|
</div>
|
|
</div>
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|
<div class="col" style="margin-left: 150px;">
|
|
<div class="gap-label" style="white-space: nowrap;">
|
|
<span>Código da Unidade de Saúde (CNES)</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="gap-wrapper">
|
|
@for($i = 0; $i < 7; $i++)
|
|
<div class="gap">{{ $requisitante['cnes'][$i] ?? '' }}</div>
|
|
@endfor
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
</div>
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|
|
|
<div class="col" style="margin-left: 120px; white-space: nowrap; padding-top: 18px;">
|
|
<span style="display: inline-block; vertical-align: middle;">Nº Protocolo</span>
|
|
|
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<div style="margin-left: 5px; width:260px; height: 10px; display: inline-block; vertical-align: middle;
|
|
border-bottom: 1px solid #000000; border-left: 1px solid #000000; border-right: 1px solid #000000;">
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|
<span style="padding-left:2px;"></span>
|
|
</div>
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|
<br>
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<span style="margin-left:75px">(nº gerado automaticamente pelo SISCAN)</span>
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</div>
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</div>
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<div class="row">
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<div class="col">
|
|
<div class="gap-label">
|
|
<span>Unidade de Saúde</span>
|
|
</div>
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<div class="gap-wrapper">
|
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<div class="gap">{{ $requisitante['unidade'][$i] ?? '' }}</div>
|
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@endfor
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|
<div class="clear"></div>
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|
</div>
|
|
</div>
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|
<div class="clear"></div>
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|
</div>
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<div class="row">
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<div class="col">
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|
<div class="gap-label">
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|
<span>Código do Município</span>
|
|
</div>
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|
<div class="gap-wrapper">
|
|
@for($i = 0; $i < 7; $i++)
|
|
<div class="gap">{{ $requisitante['ibge'][$i] ?? '' }}</div>
|
|
@endfor
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="col" style="margin-left: 15px;">
|
|
<div class="gap-label">
|
|
<span>Município</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="gap-wrapper">
|
|
@for($i = 0; $i < 15; $i++)
|
|
<div class="gap">{{ $requisitante['municipio_nome'][$i] ?? '' }}</div>
|
|
@endfor
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="col" style="margin-left: 13px;">
|
|
<div class="gap-label">
|
|
<span>Prontuário</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="gap-wrapper">
|
|
@for($i = 0; $i < 10; $i++)
|
|
<div class="gap">{{ $paciente['prontuario'][$i] ?? '' }}</div>
|
|
@endfor
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="fieldset" style="margin-top: 20px;">
|
|
<div class="fieldset-legend">
|
|
<span><strong>INFORMAÇÕES PESSOAIS</strong></span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="fieldset-content">
|
|
<div class="row">
|
|
<div class="col">
|
|
<div class="gap-label">
|
|
<span>Cartão SUS</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="gap-wrapper">
|
|
@for($i = 0; $i < 15; $i++)
|
|
<div class="gap">{{ $paciente['cns'][$i] ?? '' }}</div>
|
|
@endfor
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="col" style="margin-left: 15px;">
|
|
<div class="gap-label">
|
|
<span>Sexo</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div>
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|
<div class="float-left">
|
|
<div class="float-left" style="margin-right: 3px;">
|
|
<div class="checkbox">{{ $paciente['is_sexo_masculino'] ? 'X' : '' }}</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left">
|
|
<span>Masculino</span>
|
|
</div>
|
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|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left" style="margin-left: 5px;">
|
|
<div class="float-left" style="margin-right: 3px;">
|
|
<div class="checkbox">{{ $paciente['is_sexo_feminino'] ? 'X' : '' }}</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left">
|
|
<span>Feminino</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="row">
|
|
<div class="col">
|
|
<div class="gap-label">
|
|
<span>Nome Completo do(a) paciente</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="gap-wrapper">
|
|
@for($i = 0; $i < 35; $i++)
|
|
<div class="gap">{{ $paciente['nome'][$i] ?? '' }}</div>
|
|
@endfor
|
|
|
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<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="row">
|
|
<div class="col">
|
|
<div class="gap-label">
|
|
<span> </span>
|
|
</div>
|
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<div class="gap-wrapper">
|
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@for($i = 35; $i < 50; $i++)
|
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<div class="gap">{{ $paciente['nome'][$i] ?? '' }}</div>
|
|
@endfor
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="col" style="margin-left: 14px;">
|
|
<div class="gap-label">
|
|
<span>Apelido do(a) paciente</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="gap-wrapper">
|
|
@for($i = 0; $i < 19; $i++)
|
|
<div class="gap">{{ $paciente['nome_social'][$i] ?? '' }}</div>
|
|
@endfor
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="row">
|
|
<div class="col">
|
|
<div class="gap-label">
|
|
<span>Nome Completo da Mãe</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="gap-wrapper">
|
|
@for($i = 0; $i < 35; $i++)
|
|
<div class="gap">{{ $paciente['nome_mae'][$i] ?? '' }}</div>
|
|
@endfor
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="row">
|
|
<div class="col">
|
|
<div class="gap-label">
|
|
<span>Identidade</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="gap-wrapper">
|
|
@for($i = 0; $i < 10; $i++)
|
|
<div class="gap">{{ $paciente['rg']['numero'][$i] ?? '' }}</div>
|
|
@endfor
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="col" style="margin-left: 14px;">
|
|
<div class="gap-label">
|
|
<span>Órgão Emissor</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="gap-wrapper">
|
|
@for($i = 0; $i < 5; $i++)
|
|
<div class="gap">{{ $paciente['rg']['orgao_emissor'][$i] ?? '' }}</div>
|
|
@endfor
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="col" style="margin-left: 15px;">
|
|
<div class="gap-label">
|
|
<span>UF</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="gap-wrapper">
|
|
@for($i = 0; $i < 2; $i++)
|
|
<div class="gap">{{ $paciente['rg']['uf'][$i] ?? '' }}</div>
|
|
@endfor
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="col" style="margin-left: 16px;">
|
|
<div class="gap-label">
|
|
<span>CNPF (CPF)</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="gap-wrapper">
|
|
@for($i = 0; $i < 11; $i++)
|
|
<div class="gap">{{ $paciente['cpf'][$i] ?? '' }}</div>
|
|
@endfor
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="row">
|
|
<div class="col">
|
|
<div class="gap-label">
|
|
<span>Data de Nascimento</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div>
|
|
<div class="gap-wrapper float-left">
|
|
@for($i = 0; $i < 2; $i++)
|
|
<div class="gap">{{ $paciente['data_nascimento'][$i] ?? '' }}</div>
|
|
@endfor
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left" style="padding: 0 10px;">
|
|
<span>/</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="gap-wrapper float-left">
|
|
@for($i = 2; $i < 4; $i++)
|
|
<div class="gap">{{ $paciente['data_nascimento'][$i] ?? '' }}</div>
|
|
@endfor
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left" style="padding: 0 10px;">
|
|
<span>/</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="gap-wrapper float-left">
|
|
@for($i = 4; $i < 8; $i++)
|
|
<div class="gap">{{ $paciente['data_nascimento'][$i] ?? '' }}</div>
|
|
@endfor
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="col" style="margin-left: 19px;">
|
|
<div class="gap-label">
|
|
<span>Idade</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="gap-wrapper">
|
|
@for($i = 0; $i < 2; $i++)
|
|
<div class="gap">{{ $paciente['idade'][$i] ?? '' }}</div>
|
|
@endfor
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="col" style="margin-left: 54px;">
|
|
<div class="gap-label">
|
|
<span>Cor/Raça</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div>
|
|
<div class="float-left">
|
|
<div class="float-left" style="margin-right: 3px;">
|
|
<div class="checkbox">{{ $paciente['is_raca_cor_branca'] ? 'X' : '' }}</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left">
|
|
<span>Branca</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left" style="margin-left: 12px;">
|
|
<div class="float-left" style="margin-right: 3px;">
|
|
<div class="checkbox">{{ $paciente['is_raca_cor_preta'] ? 'X' : '' }}</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left">
|
|
<span>Preta</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
|
|
<div class="float-left" style="margin-left: 12px;">
|
|
<div class="float-left" style="margin-right: 3px;">
|
|
<div class="checkbox">{{ $paciente['is_raca_cor_parda'] ? 'X' : '' }}</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left">
|
|
<span>Parda</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
|
|
<div class="float-left" style="margin-left: 12px;">
|
|
<div class="float-left" style="margin-right: 3px;">
|
|
<div class="checkbox">{{ $paciente['is_raca_cor_amarela'] ? 'X' : '' }}</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left">
|
|
<span>Amarela</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
|
|
<div class="float-left" style="margin-left: 12px;">
|
|
<div class="float-left" style="margin-right: 3px;">
|
|
<div class="checkbox">{{ $paciente['is_raca_cor_indigena'] ? 'X' : '' }}</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left" style="margin-right: 4px;">
|
|
<span>Indígena</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div style="float: left; border-left: 1px solid #000000; border-right: 1px solid #000000; border-bottom: 1px solid #000000; width: 115px; height: 18px; text-align: center; margin-left: 5px;">
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|
{{ $paciente['etnia_indigena'] }}
|
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</div>
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<div class="clear"></div>
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</div>
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|
</div>
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<div class="clear"></div>
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|
</div>
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|
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<div class="row">
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|
<div class="col">
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<div class="text-nowrap">
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|
<span><strong><em>Dados Residenciais</em></strong></span>
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</div>
|
|
</div>
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|
<div class="col" style="margin-left: 252px;">
|
|
<div class="float-left">
|
|
<span>Nacionalidade</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left" style="margin-left: 10px; border-left: 1px solid #000000; border-right: 1px solid #000000; border-bottom: 1px solid #000000; width: 180px; height: 18px; text-align: center;">
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{{ $paciente['nacionalidade'] }}
|
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</div>
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<div class="clear"></div>
|
|
</div>
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<div class="clear"></div>
|
|
</div>
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<div class="row">
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<div class="col">
|
|
<div class="gap-label">
|
|
<span>Logradouro</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="gap-wrapper">
|
|
@for($i = 0; $i < 35; $i++)
|
|
<div class="gap">{{ $paciente['endereco']['logradouro'][$i] ?? '' }}</div>
|
|
@endfor
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
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</div>
|
|
</div>
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<div class="clear"></div>
|
|
</div>
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<div class="row">
|
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<div class="col">
|
|
<div class="gap-label">
|
|
<span>Número</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="gap-wrapper">
|
|
@for($i = 0; $i < 6; $i++)
|
|
<div class="gap">{{ $paciente['endereco']['numero'][$i] ?? '' }}</div>
|
|
@endfor
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="col" style="margin-left: 39px;">
|
|
<div class="gap-label">
|
|
<span>Complemento</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="gap-wrapper">
|
|
@for($i = 0; $i < 27; $i++)
|
|
<div class="gap">{{ $paciente['endereco']['complemento'][$i] ?? '' }}</div>
|
|
@endfor
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
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|
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<div class="row">
|
|
<div class="col">
|
|
<div class="gap-label">
|
|
<span> </span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="gap-wrapper">
|
|
@for($i = 27; $i < 42; $i++)
|
|
<div class="gap">{{ $paciente['endereco']['complemento'][$i] ?? '' }}</div>
|
|
@endfor
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="col" style="margin-left: 15px;">
|
|
<div class="float-left">
|
|
<div class="gap-label">
|
|
<span>Bairro</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="gap-wrapper">
|
|
@for($i = 0; $i < 15; $i++)
|
|
<div class="gap">{{ $paciente['endereco']['bairro'][$i] ?? '' }}</div>
|
|
@endfor
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="col" style="margin-left: 15px;">
|
|
<div class="float-left">
|
|
<div class="gap-label">
|
|
<span>UF</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="gap-wrapper">
|
|
@for($i = 0; $i < 2; $i++)
|
|
<div class="gap">{{ $paciente['endereco']['uf'][$i] ?? '' }}</div>
|
|
@endfor
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="row">
|
|
<div class="col">
|
|
<div class="gap-label">
|
|
<span>Código do Município</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="gap-wrapper">
|
|
@for($i = 0; $i < 7; $i++)
|
|
<div class="gap">{{ $paciente['endereco']['ibge_municipio'][$i] ?? '' }}</div>
|
|
@endfor
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="col" style="margin-left: 14px;">
|
|
<div class="gap-label">
|
|
<span>Município</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="gap-wrapper">
|
|
@for($i = 0; $i < 15; $i++)
|
|
<div class="gap">{{ $paciente['endereco']['municipio'][$i] ?? '' }}</div>
|
|
@endfor
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="row">
|
|
<div class="col" style="margin-right: 64px;">
|
|
<div class="gap-label">
|
|
<span>CEP</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div>
|
|
<div class="gap-wrapper float-left">
|
|
@for($i = 0; $i < 5; $i++)
|
|
<div class="gap">{{ $paciente['endereco']['cep'][$i] ?? '' }}</div>
|
|
@endfor
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left" style="padding: 0 10px;">
|
|
<span>-</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="gap-wrapper float-left">
|
|
@for($i = 5; $i < 8; $i++)
|
|
<div class="gap">{{ $paciente['endereco']['cep'][$i] ?? '' }}</div>
|
|
@endfor
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="col" style="margin-right: 40px;">
|
|
<div class="gap-label">
|
|
<span>DDD</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="gap-wrapper">
|
|
@for($i = 0; $i < 2; $i++)
|
|
<div class="gap">{{ $paciente['telefone']['ddd'][$i] ?? '' }}</div>
|
|
@endfor
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="col">
|
|
<div class="gap-label">
|
|
<span>Telefone</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div>
|
|
<div class="gap-wrapper float-left">
|
|
@if($paciente['telefone']['is_celular'])
|
|
@for($i = 0; $i < 5; $i++)
|
|
<div class="gap">{{ $paciente['telefone']['numero'][$i] ?? '' }}</div>
|
|
@endfor
|
|
@else
|
|
@for($i = 0; $i < 4; $i++)
|
|
<div class="gap">{{ $paciente['telefone']['numero'][$i] ?? '' }}</div>
|
|
@endfor
|
|
@endif
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left" style="padding: 0 10px;">
|
|
<span>-</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="gap-wrapper float-left">
|
|
@if($paciente['telefone']['is_celular'])
|
|
@for($i = 5; $i < 9; $i++)
|
|
<div class="gap">{{ $paciente['telefone']['numero'][$i] ?? '' }}</div>
|
|
@endfor
|
|
@else
|
|
@for($i = 4; $i < 8; $i++)
|
|
<div class="gap">{{ $paciente['telefone']['numero'][$i] ?? '' }}</div>
|
|
@endfor
|
|
@endif
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="row">
|
|
<div class="col">
|
|
<div class="gap-label">
|
|
<span>Ponto de Referência</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="gap-wrapper">
|
|
@for($i = 0; $i < 35; $i++)
|
|
<div class="gap">{{ $paciente['endereco']['referencia'][$i] ?? '' }}</div>
|
|
@endfor
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="row">
|
|
<div class="col">
|
|
<div class="gap-label">
|
|
<span>Escolaridade:</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left" style="margin-left: 15px;">
|
|
<div class="float-left" style="margin-right: 3px;">
|
|
<div class="checkbox">{{ $paciente['is_escolaridade_analfabeta'] ? 'X' : '' }}</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left">
|
|
<span>Analfabeta</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left" style="margin-left: 8px;">
|
|
<div class="float-left" style="margin-right: 3px;">
|
|
<div class="checkbox">{{ $paciente['is_escolaridade_fundamental_incompleto'] ? 'X' : '' }}</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left text-nowrap">
|
|
<span>Ensino Fundamental Incompleto</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left" style="margin-left: 8px;">
|
|
<div class="float-left" style="margin-right: 3px;">
|
|
<div class="checkbox">{{ $paciente['is_escolaridade_fundamental_completo'] ? 'X' : '' }}</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left text-nowrap">
|
|
<span>Ensino Fundamental Completo</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left" style="margin-left: 8px;">
|
|
<div class="float-left" style="margin-right: 3px;">
|
|
<div class="checkbox">{{ $paciente['is_escolaridade_medio_completo'] ? 'X' : '' }}</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left text-nowrap">
|
|
<span>Ensino médio Completo</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left" style="margin-left: 8px;">
|
|
<div class="float-left" style="margin-right: 3px;">
|
|
<div class="checkbox">{{ $paciente['is_escolaridade_superior_completo'] ? 'X' : '' }}</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left text-nowrap">
|
|
<span>Ensino Superior Completo</span>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="fieldset" style="margin-top: 15px;">
|
|
<div class="fieldset-legend">
|
|
<span><strong>DADOS DA ANAMNESE (UNIDADE SOLICITANTE)</strong></span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="fieldset-content" style="padding-top: 5px;">
|
|
<table style="width: 100%;">
|
|
<tr>
|
|
<td style="width: 50%; vertical-align: top;">
|
|
<div>
|
|
<span>1 - Tem nódulo ou caroço na mama?</span>
|
|
|
|
<div style="margin-top: 5px;">
|
|
<div class="float-left" style="margin-right: 8px;">
|
|
<div class="checkbox2"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left text-nowrap">
|
|
<span>Sim, mama direita</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div style="margin-top: 5px;">
|
|
<div class="float-left" style="margin-right: 8px;">
|
|
<div class="checkbox2"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left text-nowrap">
|
|
<span>Sim, mama esquerda</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div style="margin-top: 5px;">
|
|
<div class="float-left" style="margin-right: 3px;">
|
|
<div class="checkbox2"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left">
|
|
<span>Não</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div style="margin-top: 10px;">
|
|
<span>2. Apresenta risco elevado* para câncer de mama?</span>
|
|
|
|
<div style="margin-top: 5px;">
|
|
<div class="float-left" style="margin-right: 8px;">
|
|
<div class="checkbox2"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left text-nowrap">
|
|
<span>Sim</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div style="margin-top: 5px;">
|
|
<div class="float-left" style="margin-right: 8px;">
|
|
<div class="checkbox2"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left text-nowrap">
|
|
<span>Não</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div style="margin-top: 5px;">
|
|
<div class="float-left" style="margin-right: 8px;">
|
|
<div class="checkbox2"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left text-nowrap">
|
|
<span>Não sabe</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div style="margin-top: 10px;">
|
|
* Risco elevado são:<br>
|
|
Mulheres com história familiar, de pelo menos, um parente de primeiro grau com<br>
|
|
diagnóstico de:<br>
|
|
- câncer de mama antes dos 50 anos de idade;<br>
|
|
- câncer de mama bilateral ou câncer de ovário em qualquer faixa etária;<br>
|
|
Mulheres com história familiar de câncer de mama masculino;<br>
|
|
Mulheres com diagnóstico histopatológico de lesão mamária proliferativa com atipia ou<br>
|
|
neoplasia lobular <em>in situ</em><br>
|
|
Mulheres com história pessoal de câncer de mama<br>
|
|
</div>
|
|
<div style="margin-top: 3px;">
|
|
<span>3 - Antes desta consulta, teve suas mamas examinadas por um profissional de saúde?</span>
|
|
|
|
<div style="margin-top: 5px;">
|
|
<div class="float-left" style="margin-right: 8px;">
|
|
<div class="checkbox2"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left text-nowrap">
|
|
<span>Sim</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div style="margin-top: 5px;">
|
|
<div class="float-left" style="margin-right: 8px;">
|
|
<div class="checkbox2"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left text-nowrap">
|
|
<span>Nunca foram examinadas anteriormente</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div style="margin-top: 5px;">
|
|
<div class="float-left" style="margin-right: 8px;">
|
|
<div class="checkbox2"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left text-nowrap">
|
|
<span>Não</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div style="margin-top: 10px;">
|
|
<span>4- Fez mamografia alguma vez?</span>
|
|
|
|
<div style="margin-top: 5px;">
|
|
<div class="float-left" style="margin-right: 8px;">
|
|
<div class="checkbox2"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left text-nowrap">
|
|
<span>Sim. Quando fez a última mamografia?</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left" style="margin-left: 40px;">
|
|
<div class="gap-wrapper">
|
|
@for($i = 0; $i < 4; $i++)
|
|
<div class="gap"></div>
|
|
@endfor
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div style="margin-top: 2px;">
|
|
<div class="float-left" style="margin-right: 8px;">
|
|
<div class="checkbox2"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left text-nowrap">
|
|
<span>Não</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div style="margin-top: 5px;">
|
|
<div class="float-left" style="margin-right: 8px;">
|
|
<div class="checkbox2"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left text-nowrap">
|
|
<span>Não sabe</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
</td>
|
|
|
|
<td style="width: 50%; vertical-align: top;">
|
|
<div>
|
|
<span>5- Fez radioterapia na mama ou no plastrão? Em que ano?</span>
|
|
<div style="margin-top: 5px;">
|
|
|
|
<div class="float-left" style="margin-right: 8px;">
|
|
<div class="checkbox2"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left text-nowrap">
|
|
<span>Sim, mama direita</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left" style="margin-left: 35px;">
|
|
<div class="gap-wrapper">
|
|
@for($i = 0; $i < 4; $i++)
|
|
<div class="gap"></div>
|
|
@endfor
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<div class="clear"></div>
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</div>
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|
</div>
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|
|
<div class="clear"></div>
|
|
|
|
</div>
|
|
|
|
<div style="margin-top: 8px;">
|
|
<div class="float-left" style="margin-right: 8px;">
|
|
<div class="checkbox2"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left text-nowrap">
|
|
<span>Sim, mama esquerda</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left" style="margin-left: 20px;">
|
|
<div class="gap-wrapper">
|
|
@for($i = 0; $i < 4; $i++)
|
|
<div class="gap"></div>
|
|
@endfor
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div style="margin-top: 1px;">
|
|
<div class="float-left" style="margin-right: 8px;">
|
|
<div class="checkbox2"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left text-nowrap">
|
|
<span>Não</span>
|
|
</div>
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div style="margin-top: 3px;">
|
|
<div class="float-left" style="margin-right: 8px;">
|
|
<div class="checkbox2"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left text-nowrap">
|
|
<span>Não sabe</span>
|
|
</div>
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div style="margin-top: 5px;">
|
|
<span>6 - Fez cirurgia de mama? Em que ano</span>
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<div class="clear"></div>
|
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|
|
<div style="margin-top: 3px;">
|
|
<div>
|
|
<div class="float-left" style="margin-left: 15px;">
|
|
<div>
|
|
<strong>Mama direita</strong>
|
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</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-right" style="margin-right: 25px;">
|
|
<div>
|
|
<strong>Mama esquerda</strong>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
@php
|
|
$cirurgiasMama = [
|
|
'Biopsia cirurgica incisional',
|
|
'Biopsia cirurgica excisional',
|
|
'Centralectomia',
|
|
'Segmentectomia',
|
|
'Dutectomia',
|
|
'Mastectomia',
|
|
'Mastectomia poupadora pele',
|
|
'Mastectomia poupadora de pele e complexo aréolo-papilar',
|
|
'Linfadenectomia axilar',
|
|
'Biópsia de linfonodo sentinela',
|
|
'Reconstrução mamária',
|
|
'Mastoplastia redutora',
|
|
'Inclusão de implantes',
|
|
]
|
|
@endphp
|
|
|
|
@foreach ($cirurgiasMama as $cirurgiaMama)
|
|
|
|
<div style="margin-top: 6px;">
|
|
|
|
<div class="float-left" style="margin-left: 5px;" >
|
|
<div class="gap-wrapper">
|
|
@for($i = 0; $i < 4; $i++)
|
|
<div class="gap"></div>
|
|
@endfor
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left" style="width: 150px; margin-left: 30px;">
|
|
<span style="display: block; text-align: left;">
|
|
{{ $cirurgiaMama }}
|
|
</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left" style="margin-left: 30px;">
|
|
<div class="gap-wrapper">
|
|
@for($i = 0; $i < 4; $i++)
|
|
<div class="gap"></div>
|
|
@endfor
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
@endforeach
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
</div>
|
|
</td>
|
|
</tr>
|
|
</table>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="page">
|
|
<div class="second-page-content">
|
|
<div class="fieldset" style="padding-top: 10px;">
|
|
<div class="fieldset-legend">
|
|
<span><strong>INDICAÇÃO CLÍNICA</strong></span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="fieldset-content" style="padding-top: 2px;">
|
|
<div>
|
|
<div class="float-left">
|
|
<span>7 - Mamografia diagnóstica</span>
|
|
|
|
<div style="margin-top: 10px;">
|
|
<div class="float-left" style="margin-right: 8px;">
|
|
<div class="checkbox"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left text-nowrap">
|
|
<span>7a. Achados no exame clínico</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<table style="width: 100%; border-top: 1px solid #000000; border-bottom: 1px solid #000000; margin-top: 10px; padding-top: 5px; padding-bottom: 5px;">
|
|
<tr>
|
|
<td style="width: 50%; vertical-align: top; border-right: 1px solid #000000;">
|
|
<div>
|
|
<div class="float-left">
|
|
<div>
|
|
<strong>Mama direita</strong>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div style="margin-top: 10px;">
|
|
<div class="float-left">
|
|
<div class="float-left" style="margin-right: 8px;">
|
|
<div class="checkbox2"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left text-nowrap">
|
|
<span>Lesão papilar</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left" style="white-space: nowrap; padding-top: 25px; margin-left: 90px;">
|
|
Descarga papilar
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left" style="margin-left: 20px;">
|
|
<div style="margin-top: 15px;">
|
|
<div class="float-left" style="margin-right: 8px;">
|
|
<div class="checkbox2"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="flo at-left text-nowrap">
|
|
<span>Cristalina</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div style="margin-top: 5px;">
|
|
<div class="float-left" style="margin-right: 8px;">
|
|
<div class="checkbox2"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left text-nowrap">
|
|
<span>Hemorrágica</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div>
|
|
<span>Nódulo:<br>Localização</span>
|
|
|
|
<div>
|
|
<div class="float-left" style="margin-top: 2px;">
|
|
<div class="float-left" style="margin-right: 8px;">
|
|
<div class="checkbox2"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left text-nowrap">
|
|
<span>QSL</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left" style="margin-left: 25px;">
|
|
<div class="float-left" style="margin-right: 8px;">
|
|
<div class="checkbox2"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left text-nowrap">
|
|
<span>QIL</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left" style="margin-left: 33px;">
|
|
<div class="float-left" style="margin-right: 8px;">
|
|
<div class="checkbox2"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left text-nowrap">
|
|
<span>QSM</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left" style="margin-left: 25px;">
|
|
<div class="float-left" style="margin-right: 8px;">
|
|
<div class="checkbox2"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left text-nowrap">
|
|
<span>Q I M</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left" style="margin-left: 25px;">
|
|
<div class="float-left" style="margin-right: 8px;">
|
|
<div class="checkbox2"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left text-nowrap">
|
|
<span>UQlat</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div style="margin-top: 8px;">
|
|
<div class="float-left">
|
|
<div class="float-left" style="margin-right: 8px;">
|
|
<div class="checkbox2"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left text-nowrap">
|
|
<span>UQsup</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left" style="margin-left: 11px;">
|
|
<div class="float-left" style="margin-right: 8px;">
|
|
<div class="checkbox2"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left text-nowrap">
|
|
<span>UQmed</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left" style="margin-left: 10px;">
|
|
<div class="float-left" style="margin-right: 8px;">
|
|
<div class="checkbox2"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left text-nowrap">
|
|
<span>UQinf</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left" style="margin-left: 19px;">
|
|
<div class="float-left" style="margin-right: 8px;">
|
|
<div class="checkbox2"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left text-nowrap">
|
|
<span>RRA</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left" style="margin-left: 29px;">
|
|
<div class="float-left" style="margin-right: 8px;">
|
|
<div class="checkbox2"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left text-nowrap">
|
|
<span>PA</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div style="margin-top: 5px;">
|
|
<span>Espessamento:<br>Localização</span>
|
|
|
|
<div>
|
|
<div class="float-left" style="margin-top: 2px;">
|
|
<div class="float-left" style="margin-right: 8px;">
|
|
<div class="checkbox2"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left text-nowrap">
|
|
<span>QSL</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left" style="margin-left: 25px;">
|
|
<div class="float-left" style="margin-right: 8px;">
|
|
<div class="checkbox2"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left text-nowrap">
|
|
<span>QIL</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left" style="margin-left: 33px;">
|
|
<div class="float-left" style="margin-right: 8px;">
|
|
<div class="checkbox2"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left text-nowrap">
|
|
<span>QSM</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left" style="margin-left: 25px;">
|
|
<div class="float-left" style="margin-right: 8px;">
|
|
<div class="checkbox2"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left text-nowrap">
|
|
<span>Q I M</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left" style="margin-left: 25px;">
|
|
<div class="float-left" style="margin-right: 8px;">
|
|
<div class="checkbox2"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left text-nowrap">
|
|
<span>UQlat</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div style="margin-top: 8px;">
|
|
<div class="float-left">
|
|
<div class="float-left" style="margin-right: 8px;">
|
|
<div class="checkbox2"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left text-nowrap">
|
|
<span>UQsup</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left" style="margin-left: 11px;">
|
|
<div class="float-left" style="margin-right: 8px;">
|
|
<div class="checkbox2"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left text-nowrap">
|
|
<span>UQmed</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left" style="margin-left: 10px;">
|
|
<div class="float-left" style="margin-right: 8px;">
|
|
<div class="checkbox2"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left text-nowrap">
|
|
<span>UQinf</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left" style="margin-left: 19px;">
|
|
<div class="float-left" style="margin-right: 8px;">
|
|
<div class="checkbox2"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left text-nowrap">
|
|
<span>RRA</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left" style="margin-left: 29px;">
|
|
<div class="float-left" style="margin-right: 8px;">
|
|
<div class="checkbox2"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left text-nowrap">
|
|
<span>PA</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div style="margin-top: 20px;">
|
|
<div class="float-left">
|
|
<div class="float-left text-nowrap">
|
|
<span>Linfonodo palpável</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left" style="margin-left: 30px;">
|
|
<div class="float-left" style="margin-right: 8px;">
|
|
<div class="checkbox2"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left text-nowrap">
|
|
<span>Axilar</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left" style="margin-left: 15px;">
|
|
<div class="float-left" style="margin-right: 8px;">
|
|
<div class="checkbox2"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left text-nowrap">
|
|
<span>Supraclavicular</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
</td>
|
|
|
|
<td style="width: 50%; vertical-align: top; padding-left: 15px;">
|
|
<div>
|
|
<div class="float-left">
|
|
<div>
|
|
<strong>Mama esquerda</strong>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div style="margin-top: 10px;">
|
|
<div class="float-left">
|
|
<div class="float-left" style="margin-right: 8px;">
|
|
<div class="checkbox2"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left text-nowrap">
|
|
<span>Lesão papilar</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left" style="white-space: nowrap; padding-top: 25px; margin-left: 90px;">
|
|
Descarga papilar
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left" style="margin-left: 20px;">
|
|
<div style="margin-top: 15px;">
|
|
<div class="float-left" style="margin-right: 8px;">
|
|
<div class="checkbox2"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="flo at-left text-nowrap">
|
|
<span>Cristalina</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div style="margin-top: 5px;">
|
|
<div class="float-left" style="margin-right: 8px;">
|
|
<div class="checkbox2"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left text-nowrap">
|
|
<span>Hemorrágica</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
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</div>
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</div>
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<div class="clear"></div>
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|
</div>
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<div>
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<span>Nódulo:<br>Localização</span>
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<div>
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<div class="float-left" style="margin-top: 2px;">
|
|
<div class="float-left" style="margin-right: 8px;">
|
|
<div class="checkbox2"></div>
|
|
</div>
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|
<div class="float-left text-nowrap">
|
|
<span>QSL</span>
|
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</div>
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<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
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|
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<div class="float-left" style="margin-left: 25px;">
|
|
<div class="float-left" style="margin-right: 8px;">
|
|
<div class="checkbox2"></div>
|
|
</div>
|
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<div class="float-left text-nowrap">
|
|
<span>QIL</span>
|
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</div>
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<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
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|
<div class="float-left" style="margin-left: 33px;">
|
|
<div class="float-left" style="margin-right: 8px;">
|
|
<div class="checkbox2"></div>
|
|
</div>
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|
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|
<div class="float-left text-nowrap">
|
|
<span>QSM</span>
|
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</div>
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|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
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|
|
<div class="float-left" style="margin-left: 25px;">
|
|
<div class="float-left" style="margin-right: 8px;">
|
|
<div class="checkbox2"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left text-nowrap">
|
|
<span>Q I M</span>
|
|
</div>
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|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
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|
<div class="float-left" style="margin-left: 25px;">
|
|
<div class="float-left" style="margin-right: 8px;">
|
|
<div class="checkbox2"></div>
|
|
</div>
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|
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<div class="float-left text-nowrap">
|
|
<span>UQlat</span>
|
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</div>
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<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
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<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
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<div style="margin-top: 8px;">
|
|
<div class="float-left">
|
|
<div class="float-left" style="margin-right: 8px;">
|
|
<div class="checkbox2"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left text-nowrap">
|
|
<span>UQsup</span>
|
|
</div>
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|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left" style="margin-left: 11px;">
|
|
<div class="float-left" style="margin-right: 8px;">
|
|
<div class="checkbox2"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left text-nowrap">
|
|
<span>UQmed</span>
|
|
</div>
|
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|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left" style="margin-left: 10px;">
|
|
<div class="float-left" style="margin-right: 8px;">
|
|
<div class="checkbox2"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left text-nowrap">
|
|
<span>UQinf</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left" style="margin-left: 19px;">
|
|
<div class="float-left" style="margin-right: 8px;">
|
|
<div class="checkbox2"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left text-nowrap">
|
|
<span>RRA</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left" style="margin-left: 29px;">
|
|
<div class="float-left" style="margin-right: 8px;">
|
|
<div class="checkbox2"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left text-nowrap">
|
|
<span>PA</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div style="margin-top: 5px;">
|
|
<span>Espessamento:<br>Localização</span>
|
|
|
|
<div>
|
|
<div class="float-left" style="margin-top: 2px;">
|
|
<div class="float-left" style="margin-right: 8px;">
|
|
<div class="checkbox2"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left text-nowrap">
|
|
<span>QSL</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left" style="margin-left: 25px;">
|
|
<div class="float-left" style="margin-right: 8px;">
|
|
<div class="checkbox2"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left text-nowrap">
|
|
<span>QIL</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left" style="margin-left: 33px;">
|
|
<div class="float-left" style="margin-right: 8px;">
|
|
<div class="checkbox2"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left text-nowrap">
|
|
<span>QSM</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left" style="margin-left: 25px;">
|
|
<div class="float-left" style="margin-right: 8px;">
|
|
<div class="checkbox2"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left text-nowrap">
|
|
<span>Q I M</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left" style="margin-left: 25px;">
|
|
<div class="float-left" style="margin-right: 8px;">
|
|
<div class="checkbox2"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left text-nowrap">
|
|
<span>UQlat</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div style="margin-top: 8px;">
|
|
<div class="float-left">
|
|
<div class="float-left" style="margin-right: 8px;">
|
|
<div class="checkbox2"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left text-nowrap">
|
|
<span>UQsup</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left" style="margin-left: 11px;">
|
|
<div class="float-left" style="margin-right: 8px;">
|
|
<div class="checkbox2"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left text-nowrap">
|
|
<span>UQmed</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left" style="margin-left: 10px;">
|
|
<div class="float-left" style="margin-right: 8px;">
|
|
<div class="checkbox2"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left text-nowrap">
|
|
<span>UQinf</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left" style="margin-left: 19px;">
|
|
<div class="float-left" style="margin-right: 8px;">
|
|
<div class="checkbox2"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left text-nowrap">
|
|
<span>RRA</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left" style="margin-left: 29px;">
|
|
<div class="float-left" style="margin-right: 8px;">
|
|
<div class="checkbox2"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left text-nowrap">
|
|
<span>PA</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div style="margin-top: 20px;">
|
|
<div class="float-left">
|
|
<div class="float-left text-nowrap">
|
|
<span>Linfonodo palpável</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left" style="margin-left: 30px;">
|
|
<div class="float-left" style="margin-right: 8px;">
|
|
<div class="checkbox2"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left text-nowrap">
|
|
<span>Axilar</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left" style="margin-left: 15px;">
|
|
<div class="float-left" style="margin-right: 8px;">
|
|
<div class="checkbox2"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left text-nowrap">
|
|
<span>Supraclavicular</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
</td>
|
|
</tr>
|
|
</table>
|
|
|
|
<table style="width: 100%; border-bottom: 1px solid #000000; padding-top: 5px;">
|
|
<tr>
|
|
<td style="width: 33.3%; vertical-align: top; border-right: 1px solid #000000;">
|
|
<div>
|
|
<div class="float-left">
|
|
<div style="margin-top: 5px;">
|
|
<div class="float-left" style="margin-right: 8px;">
|
|
<div class="checkbox"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left text-nowrap">
|
|
<span>7b. Controle radiológico Categoria 3</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div style="margin-top: 3px;">
|
|
<div>
|
|
<div class="float-left" style="margin-left: 5px;">
|
|
<div>
|
|
<strong>Mama direita</strong>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left" style="margin-left: 90px;">
|
|
<div>
|
|
<strong>Mama esquerda</strong>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div style="margin-top: 3px;">
|
|
<div class="float-left" style="margin-left: 30px;">
|
|
<div class="checkbox3"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left" style="width: 100px; text-align: center; margin-left: 30px;">
|
|
nódulo
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left" style="margin-left: 30px;">
|
|
<div class="checkbox3"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div style="margin-top: 5px;">
|
|
<div class="float-left" style="margin-left: 30px;">
|
|
<div class="checkbox3"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left" style="width: 100px; text-align: center; margin-left: 30px;">
|
|
microcalcificação
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left" style="margin-left: 30px;">
|
|
<div class="checkbox3"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div style="margin-top: 5px;">
|
|
<div class="float-left" style="margin-left: 30px;">
|
|
<div class="checkbox3"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left" style="width: 100px; text-align: center; margin-left: 30px;">
|
|
assimetria focal
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left" style="margin-left: 30px;">
|
|
<div class="checkbox3"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div style="margin-top: 5px;">
|
|
<div class="float-left" style="margin-left: 30px;">
|
|
<div class="checkbox3"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left" style="width: 100px; text-align: center; margin-left: 30px;">
|
|
assimetria difusa
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left" style="margin-left: 30px;">
|
|
<div class="checkbox3"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div style="margin-top: 5px;">
|
|
<div class="float-left" style="margin-left: 30px;">
|
|
<div class="checkbox3"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left" style="width: 100px; text-align: center; margin-left: 30px;">
|
|
área densa
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left" style="margin-left: 30px;">
|
|
<div class="checkbox3"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div style="margin-top: 5px;">
|
|
<div class="float-left" style="margin-left: 30px;">
|
|
<div class="checkbox3"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left" style="width: 100px; text-align: center; margin-left: 30px;">
|
|
distorção focal
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left" style="margin-left: 30px;">
|
|
<div class="checkbox3"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
<div style="margin-top: 5px;">
|
|
<div class="float-left" style="margin-left: 30px;">
|
|
<div class="checkbox3"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left" style="width: 100px; text-align: center; margin-left: 30px;">
|
|
linfonodo axilar
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left" style="margin-left: 30px;">
|
|
<div class="checkbox3"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
</td>
|
|
|
|
<td style="width: 36.3%; vertical-align: top; border-right: 1px solid #000000; padding-left: 20px;">
|
|
<div>
|
|
<div class="float-left">
|
|
<div style="margin-top: 5px;">
|
|
<div class="float-left" style="margin-right: 8px;">
|
|
<div class="checkbox"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left text-nowrap">
|
|
<span>7c. Lesão com diagnóstico de câncer</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div style="margin-top: 3px;">
|
|
<div>
|
|
<div class="float-left" style="margin-left: 5px;">
|
|
<div>
|
|
<strong>Mama direita</strong>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left" style="margin-left: 90px;">
|
|
<div>
|
|
<strong>Mama esquerda</strong>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div style="margin-top: 3px;">
|
|
<div class="float-left" style="margin-left: 30px;">
|
|
<div class="checkbox3"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left" style="width: 100px; text-align: center; margin-left: 30px;">
|
|
nódulo
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left" style="margin-left: 30px;">
|
|
<div class="checkbox3"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div style="margin-top: 5px;">
|
|
<div class="float-left" style="margin-left: 30px;">
|
|
<div class="checkbox3"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left" style="width: 100px; text-align: center; margin-left: 30px;">
|
|
microcalcificação
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left" style="margin-left: 30px;">
|
|
<div class="checkbox3"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div style="margin-top: 5px;">
|
|
<div class="float-left" style="margin-left: 30px;">
|
|
<div class="checkbox3"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left" style="width: 100px; text-align: center; margin-left: 30px;">
|
|
assimetria focal
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left" style="margin-left: 30px;">
|
|
<div class="checkbox3"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div style="margin-top: 5px;">
|
|
<div class="float-left" style="margin-left: 30px;">
|
|
<div class="checkbox3"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left" style="width: 100px; text-align: center; margin-left: 30px;">
|
|
assimetria difusa
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left" style="margin-left: 30px;">
|
|
<div class="checkbox3"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div style="margin-top: 5px;">
|
|
<div class="float-left" style="margin-left: 30px;">
|
|
<div class="checkbox3"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left" style="width: 100px; text-align: center; margin-left: 30px;">
|
|
área densa
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left" style="margin-left: 30px;">
|
|
<div class="checkbox3"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div style="margin-top: 5px;">
|
|
|
|
<div class="float-left" style="margin-left: 30px;">
|
|
<div class="checkbox3"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left" style="width: 100px; text-align: center; margin-left: 30px;">
|
|
distorção focal
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left" style="margin-left: 30px;">
|
|
<div class="checkbox3"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
<div style="margin-top: 5px;">
|
|
<div class="float-left" style="margin-left: 30px;">
|
|
<div class="checkbox3"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left" style="width: 100px; text-align: center; margin-left: 30px;">
|
|
linfonodo axilar
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left" style="margin-left: 30px;">
|
|
<div class="checkbox3"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
</td>
|
|
|
|
<td style="width: 30.3%; vertical-align: top; padding-left: 15px;">
|
|
<div>
|
|
<div class="float-left">
|
|
<div style="margin-top: 5px;">
|
|
<div class="float-left" style="margin-right: 8px;">
|
|
<div class="checkbox"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left text-nowrap">
|
|
<span>7d. Avaliação da resposta de QT<br>neoadjuvante</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
|
|
<div style="margin-top: 5px;">
|
|
<div class="float-left" style="margin-right: 8px;">
|
|
<div class="checkbox"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left text-nowrap">
|
|
<span>Mama direita</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div style="margin-top: 5px;">
|
|
<div class="float-left" style="margin-right: 8px;">
|
|
<div class="checkbox"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left text-nowrap">
|
|
<span>Mama esquerda</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
</td>
|
|
</tr>
|
|
|
|
</table>
|
|
|
|
<table style="width: 100%; border-bottom: 1px solid #000000;">
|
|
|
|
<tr>
|
|
<td style="width: 50%; vertical-align: top; border-right: 1px solid #000000;">
|
|
<div>
|
|
<div class="float-left">
|
|
<div style="margin-top:5px;">
|
|
<div class="float-left" style="margin-right: 10px">
|
|
<div class="checkbox"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left text-nowrap">
|
|
<span>7e. Revisão de mamografia com lesão, realizada em outra instituição</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
</div>
|
|
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
<div style="margin-top: 3px;">
|
|
<div>
|
|
<div class="float-left" style="margin-left: 5px;">
|
|
<div>
|
|
<strong>Mama direita</strong>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left" style="margin-left: 90px;">
|
|
<div>
|
|
<strong>Mama esquerda</strong>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
@php
|
|
$categoriasRevisaoMamografia = [
|
|
'Categoria 0',
|
|
'Categoria 3',
|
|
'Categoria 4',
|
|
'Categoria 5'
|
|
];
|
|
@endphp
|
|
|
|
@foreach ($categoriasRevisaoMamografia as $categoriaRevisaoMamografia )
|
|
<div style="margin-top: 3px;">
|
|
<div class="float-left" style="margin-left: 30px;">
|
|
<div class="checkbox3"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left" style="width: 100px; text-align: center; margin-left: 30px;">
|
|
{{ $categoriaRevisaoMamografia }}
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left" style="margin-left: 30px;">
|
|
<div class="checkbox3"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
@endforeach
|
|
</div>
|
|
</td>
|
|
|
|
<td style="width: 50%; vertical-align: top; padding-left: 15px">
|
|
<div>
|
|
<div class="float-left">
|
|
<div style="margin-top:5px;">
|
|
<div class="float-left" style="margin-right: 8px">
|
|
<div class="checkbox"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left text-nowrap">
|
|
<span>7f. Revisão de mamografia com lesão, realizada em outra instituição</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
<div style="margin-top: 3px;">
|
|
<div>
|
|
<div class="float-left" style="margin-left: 5px;">
|
|
<div>
|
|
<strong>Mama direita</strong>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left" style="margin-left: 90px;">
|
|
<div>
|
|
<strong>Mama esquerda</strong>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div style="margin-top: 3px;">
|
|
<div class="float-left" style="margin-left: 30px;">
|
|
<div class="checkbox3"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left" style="width: 100px; text-align: center; margin-left: 30px;">
|
|
nódulo
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left" style="margin-left: 30px;">
|
|
<div class="checkbox3"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div style="margin-top: 5px;">
|
|
<div class="float-left" style="margin-left: 30px;">
|
|
<div class="checkbox3"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left" style="width: 100px; text-align: center; margin-left: 30px;">
|
|
microcalcificação
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left" style="margin-left: 30px;">
|
|
<div class="checkbox3"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div style="margin-top: 5px;">
|
|
<div class="float-left" style="margin-left: 30px;">
|
|
<div class="checkbox3"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left" style="width: 100px; text-align: center; margin-left: 30px;">
|
|
assimetria focal
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left" style="margin-left: 30px;">
|
|
<div class="checkbox3"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div style="margin-top: 5px;">
|
|
<div class="float-left" style="margin-left: 30px;">
|
|
<div class="checkbox3"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left" style="width: 100px; text-align: center; margin-left: 30px;">
|
|
assimetria difusa
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left" style="margin-left: 30px;">
|
|
<div class="checkbox3"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div style="margin-top: 5px;">
|
|
<div class="float-left" style="margin-left: 30px;">
|
|
<div class="checkbox3"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left" style="width: 100px; text-align: center; margin-left: 30px;">
|
|
área densa
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left" style="margin-left: 30px;">
|
|
<div class="checkbox3"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div style="margin-top: 5px;">
|
|
|
|
<div class="float-left" style="margin-left: 30px;">
|
|
<div class="checkbox3"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left" style="width: 100px; text-align: center; margin-left: 30px;">
|
|
distorção focal
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left" style="margin-left: 30px;">
|
|
<div class="checkbox3"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
<div style="margin-top: 5px;">
|
|
<div class="float-left" style="margin-left: 30px;">
|
|
<div class="checkbox3"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left" style="width: 100px; text-align: center; margin-left: 30px;">
|
|
linfonodo axilar
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left" style="margin-left: 30px;">
|
|
<div class="checkbox3"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
</td>
|
|
</tr>
|
|
</table>
|
|
|
|
<div>
|
|
<div class="gap-label">
|
|
<span>8 - Mamografia de rastreamento</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left" style="margin-left: 20px;">
|
|
<div class="float-left" style="margin-right: 3px;">
|
|
<div class="checkbox"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left">
|
|
<span>8a. População alvo</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left" style="margin-left: 20px;">
|
|
|
|
<div class="float-left" style="margin-right: 3px;">
|
|
<div class="checkbox"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left">
|
|
<span style="white-space: nowrap;">8b. População de risco elevado (história familiar)</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left" style="margin-left: 20px;">
|
|
<div class="float-left" style="margin-right: 3px;">
|
|
<div class="checkbox"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left" style="margin-left: 3px;">
|
|
<span style="white-space: nowrap;">8c. Paciente já tratado de câncer de mama</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="row float-left" style="margin-top: 10px;">
|
|
<div class="col">
|
|
<div class="gap-label">
|
|
<span>Data de solicitação</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div>
|
|
<div class="gap-wrapper float-left">
|
|
@for($i = 0; $i < 2; $i++)
|
|
<div class="gap"></div>
|
|
@endfor
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left" style="padding: 0 10px;">
|
|
<span>/</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="gap-wrapper float-left">
|
|
@for($i = 2; $i < 4; $i++)
|
|
<div class="gap"></div>
|
|
@endfor
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left" style="padding: 0 10px;">
|
|
<span>/</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="gap-wrapper float-left">
|
|
@for($i = 4; $i < 8; $i++)
|
|
<div class="gap"></div>
|
|
@endfor
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="col" style="margin-left: 5px;">
|
|
<div class="gap-label">
|
|
<span>Responsavel</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="gap-wrapper">
|
|
@for($i = 0; $i < 24; $i++)
|
|
<div class="gap"></div>
|
|
@endfor
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="row" style="margin-top: 10px;">
|
|
<div class="col">
|
|
<div class="gap-label" style="white-space: nowrap;">
|
|
<span>Número do Exame:</span>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="col" style="margin-left: 10px;">
|
|
<div class="gap-wrapper">
|
|
@for($i = 0; $i < 15; $i++)
|
|
<div class="gap"></div>
|
|
@endfor
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="col" style="margin-left: 5px;">
|
|
<div class="gap-label" style="white-space: nowrap;">
|
|
<strong>Número a ser preenchido pelo serviço de mamografia</strong>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="fieldset" style="padding-top: 7px;">
|
|
<div class="fieldset-legend">
|
|
<span><strong>ORIENTAÇÕES PARA PREENCHIMENTO</strong></span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="fieldset-content" style="padding-top: 10px;">
|
|
<table style="width: 100%; font-size:9px;">
|
|
<tr>
|
|
<td style="width: 43%; vertical-align: top;">
|
|
<strong>7 - Mamografia Diagnóstica</strong>
|
|
</td>
|
|
|
|
<td style="width: 57%; vertical-align: top;"></td>
|
|
</tr>
|
|
<div>
|
|
<tr>
|
|
<td style="vertical-align: top; padding-top: 20px;">
|
|
<strong>7a - Achados no exame clínico</strong>
|
|
</td>
|
|
|
|
<td style="vertical-align: top; padding-top: 20px;">
|
|
<strong>
|
|
Mamografia realizada nas mulheres com sinal e sintoma de câncer de mama<br>
|
|
(os sinais e sintomas contemplados no formulário são: lesão papilar, descarga<br>
|
|
papilar espontânea, nódulo, espessamento e linfonodo axilar e<br>
|
|
supraclavicular)
|
|
</strong>
|
|
</td>
|
|
</tr>
|
|
|
|
<tr>
|
|
<td style="vertical-align: top; padding-top: 9px;">
|
|
<strong>7b - Controle radiológico de lesão Categoria 3<br>(BI-RADS®)</strong>
|
|
</td>
|
|
|
|
<td style="vertical-align: top; padding-top: 9px;">
|
|
<strong>
|
|
Mamografia realizada em paciente com laudo anterior de lesão provavelmente<br>
|
|
benigna
|
|
</strong>
|
|
</td>
|
|
</tr>
|
|
|
|
<tr>
|
|
<td style="vertical-align: top; padding-top: 9px;">
|
|
<strong>7c - Lesão com diagnóstico de câncer</strong>
|
|
</td>
|
|
|
|
<td style="vertical-align: top; padding-top: 9px;">
|
|
<strong>
|
|
Mamografia realizada em paciente já com diagnóstico de câncer de mama, por<br>
|
|
histopatológico, mas antes do tratamento
|
|
</strong>
|
|
</td>
|
|
</tr>
|
|
|
|
<tr>
|
|
<td style="vertical-align: top; padding-top: 9px;">
|
|
<strong>7d -Avaliação de resposta à quimioterapia neoadjuvante</strong>
|
|
</td>
|
|
|
|
<td style="vertical-align: top; padding-top: 9px;">
|
|
<strong>
|
|
Mamografia realizada após a quimioterapia neoadjuvante, para avaliação da<br>
|
|
resposta
|
|
</strong>
|
|
</td>
|
|
</tr>
|
|
|
|
<tr>
|
|
<td style="vertical-align: top; padding-top: 9px;">
|
|
<strong>7e -Revisão de mamografia com lesão, realizada em outra instituição</strong>
|
|
</td>
|
|
|
|
<td style="vertical-align: top; padding-top: 9px;">
|
|
<strong>
|
|
Mamografia realizada em paciente com laudo anterior de outra instituição nas categorias 0,3,4 e 5 para
|
|
revisão de resultado
|
|
</strong>
|
|
</td>
|
|
</tr>
|
|
|
|
<tr>
|
|
<td style="vertical-align: top; padding-top: 9px;">
|
|
<strong>7f -Controle de lesão após biópsia ou PAAF com resultado benigno</strong>
|
|
</td>
|
|
|
|
<td style="vertical-align: top; padding-top: 9px;">
|
|
<strong>
|
|
Mamografia realizada em paciente com laudo anterior de biópsia de fragmento ou PAAF de lesões benignas
|
|
</strong>
|
|
</td>
|
|
</tr>
|
|
</div>
|
|
</table>
|
|
|
|
<table style="width: 100%; border-top: 1px solid #000000; border-bottom: 1px solid #000000; margin-top: 10px;">
|
|
<tr>
|
|
<td style="width: 43%; vertical-align: top; padding-top: 10px; padding-bottom: 10px;">
|
|
<strong>8 - Mamografia de Rastreamento</strong>
|
|
</td>
|
|
|
|
<td style="width: 57%; vertical-align: top; padding-top: 10px; padding-bottom: 10px;">
|
|
<strong>
|
|
Mamografia realizada nas mulheres assintomáticas (sem sinais e sintomas de<br>
|
|
câncer de mama), com idade entre 50 e 69 anos ou maiores de 35 anos com<br>
|
|
histórico familiar de câncer de mama. Atenção: mastalgia não é sinal de<br>
|
|
câncer de mama
|
|
</strong>
|
|
</td>
|
|
</tr>
|
|
</table>
|
|
<table style="width: 100%; margin-top: 10px;">
|
|
<tr>
|
|
<td style="width: 15%" colspan="3" valign="top">
|
|
<strong>Localização:</strong>
|
|
</td>
|
|
<td style="width: 33%">
|
|
<div class="col">
|
|
<div><strong>QSL -</strong> <em>Quadrante superior lateral</em></div>
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<div><strong>QIL -</strong> <em>Quadrante inferior lateral</em></div>
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<div><strong>QSM -</strong> <em>Quadrante superior medial</em></div>
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<div><strong>QIM -</strong> <em>Quadrante inferior medial</em></div>
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<div class="text-nowrap"><strong>UQlat-</strong> <em>União dos quadrantes laterais</em></div>
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<div><strong>UQsup -</strong> <em>União dos quadrantes superiores</em></div>
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</div>
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</td>
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<td style="width: 33%">
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<div class="col">
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<div><strong>UQint -</strong> <em>União dos quadrantes internos</em></div>
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<div><strong>UQmed -</strong> <em>União dos quadrantes mediais</em></div>
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<div><strong>RRA -</strong> <em>Região retroareolar</em></div>
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<div class="text-nowrap"><strong>RC -</strong> <em>Região central (união de todos os quadrantes)</em></div>
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<div><strong>PA -</strong> <em>Prolongamento axilar</em></div>
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<div><strong>NR -</strong> <em>Não realizado</em></div>
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</div>
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</td>
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</tr>
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</table>
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</div>
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@endforeach
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