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<div class="col-12">
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<fieldset>
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<legend>Requisitante</legend>
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<div class="row">
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<div class="col-6">
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<strong>Unidade</strong>
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<div>
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<div class="col-2">
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<strong>CNES</strong>
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<div>
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{{ $requisitante['cnes'] }}
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</div>
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</div>
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<div class="col-3">
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<strong>Município / UF</strong>
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<div>
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{{ $requisitante['municipio_uf'] }}
|
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</div>
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</div>
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<div class="col-1">
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<strong>IBGE</strong>
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<div>
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{{ $requisitante['ibge'] }}
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</div>
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</div>
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</div>
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</fieldset>
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</div>
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</div>
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<div class="row">
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<div class="col-12">
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<fieldset>
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<legend>Informações pessoais</legend>
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<div class="row">
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<div class="col-3">
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<strong>Prontuário</strong>
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<div>
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{{ $paciente['prontuario'] }}
|
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</div>
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</div>
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<div class="col-3">
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|
<strong>CNS</strong>
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<div>
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{{ $paciente['cns'] }}
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</div>
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</div>
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<div class="col-3">
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|
<strong>CPF</strong>
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<div>
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{{ $paciente['cpf'] }}
|
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</div>
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</div>
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<div class="col-3">
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|
<strong>Sexo</strong>
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<div>
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{{ $paciente['sexo'] }}
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</div>
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</div>
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</div>
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<div class="row">
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<div class="col-6">
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|
<strong>Nome</strong>
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<div>
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{{ $paciente['nome'] }}
|
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</div>
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</div>
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<div class="col-6">
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|
<strong>Nome social</strong>
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<div>
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{{ $paciente['nome_social'] }}
|
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</div>
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</div>
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</div>
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<div class="row">
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<div class="col-6">
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<strong>Nome da mãe</strong>
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<div>
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{{ $paciente['nome_mae'] }}
|
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</div>
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</div>
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<div class="col-3">
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|
<strong>RG</strong>
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<div>
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{{ $paciente['rg']['numero'] }}
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</div>
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</div>
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<div class="col-2">
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|
<strong>Órgão emissor</strong>
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<div>
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|
{{ $paciente['rg']['orgao_emissor'] }}
|
|
</div>
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</div>
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<div class="col-1">
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|
<strong>UF</strong>
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<div>
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{{ $paciente['rg']['uf'] }}
|
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</div>
|
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</div>
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</div>
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<div class="row">
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<div class="col-3">
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|
<strong>Data de nascimento</strong>
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<div>
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{{ $paciente['data_nascimento'] }}
|
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</div>
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</div>
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<div class="col-3">
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|
<strong>Idade</strong>
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<div>
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{{ $paciente['idade'] }}
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</div>
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</div>
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<div class="col-6">
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|
<strong>Raça/cor</strong>
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<div>
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{{ $paciente['raca_cor'] }}
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</div>
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</div>
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</div>
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<div class="row">
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<div class="col-12">
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|
<strong>Endereço</strong>
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<div>
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{{ $paciente['endereco'] }}
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</div>
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</div>
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</div>
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<div class="row">
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<div class="col-2">
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|
<strong>CEP</strong>
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<div>
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|
{{ $paciente['cep'] }}
|
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</div>
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</div>
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<div class="col-2">
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|
<strong>IBGE</strong>
|
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<div>
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|
{{ $paciente['ibge'] }}
|
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</div>
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</div>
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<div class="col-2">
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|
<strong>Telefone</strong>
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<div>
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|
{{ $paciente['telefone'] }}
|
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</div>
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</div>
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<div class="col-6">
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|
<strong>Escolaridade</strong>
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<div>
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|
{{ $paciente['escolaridade'] }}
|
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</div>
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</div>
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</div>
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|
</fieldset>
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|
</div>
|
|
</div>
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<div class="row">
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<div class="col-12">
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<fieldset>
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|
<legend>Dados clínicos</legend>
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<div class="row">
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<div class="col-6 col-left">
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<div class="row">
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<div class="col-12">
|
|
<strong>1. Tipo de exame histopatológico</strong>
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<div class="recuo">
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<div class="row line-space">
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<div class="col-12">
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<div class="checkbox"></div> Revisão de lâmina
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</div>
|
|
</div>
|
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<div class="row line-space">
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<div class="col-12">
|
|
<div class="checkbox"></div> Imunohistoquímica
|
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</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="row line-space">
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|
<div class="col-12">
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<div class="checkbox"></div> Biópsia / Peça
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</div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
</div>
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<div class="row line-space">
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|
<div class="col-12">
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|
<strong>2. Apresenta risco elevado* para câncer de mama?</strong>
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<div class="recuo">
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<div class="row line-space">
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<div class="col-12">
|
|
<div class="checkbox"></div> Sim
|
|
</div>
|
|
</div>
|
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|
<div class="row line-space">
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<div class="col-12">
|
|
<div class="checkbox"></div> Não
|
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</div>
|
|
</div>
|
|
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|
<div class="row line-space">
|
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<div class="col-12">
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|
<div class="checkbox"></div> Não sabe
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</div>
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|
</div>
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</div>
|
|
</div>
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</div>
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<div class="row line-space">
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<div class="col-12">
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|
<strong>*</strong>Risco elevado são:<br>
|
|
Mulheres com história familiar, de pelo menos, um parente de primeiro grau com diagnóstico de:<br>
|
|
- câncer de mama antes dos 50 anos de idade;<br>
|
|
- câncer de mama bilateral ou câncer de ovário em qualquer faixa etária;<br>
|
|
Mulheres com história familiar de câncer de mama masculino;<br>
|
|
Mulheres com diagnóstico histopatológico de lesão mamária proliferativa com atipia ou neoplasia lobular <em>in situ</em>.
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</div>
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</div>
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<div class="row line-space">
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<div class="col-12">
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<strong>3. Você está grávida ou amamentando?</strong>
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<div class="recuo">
|
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<div class="row line-space">
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|
<div class="col-12">
|
|
<div class="checkbox"></div> Sim
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="row line-space">
|
|
<div class="col-12">
|
|
<div class="checkbox"></div> Não
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="row line-space">
|
|
<div class="col-12">
|
|
<div class="checkbox"></div> Não sabe
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
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<div class="row line-space">
|
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<div class="col-12">
|
|
<strong>4. Tratamento anterior para câncer de mama?</strong>
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<div class="recuo">
|
|
<div class="row line-space">
|
|
<div class="col-12">
|
|
<div class="checkbox"></div> Sim
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="row line-space">
|
|
<div class="col-12">
|
|
<div class="checkbox"></div> Não
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="row line-space">
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|
<div class="col-12">
|
|
<strong>4a. Tipo de tratamento</strong>
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<div class="row">
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<div class="col-6">
|
|
<div class="recuo">
|
|
<div class="row line-space">
|
|
<div class="col-12">
|
|
<div class="checkbox"></div> Cirurgia mesma mama
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="row line-space">
|
|
<div class="col-12">
|
|
<div class="checkbox"></div> Cirurgia outra mama
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="row line-space">
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|
<div class="col-12">
|
|
<div class="checkbox"></div> Quimioterapia
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="col-6">
|
|
<div class="recuo">
|
|
<div class="row line-space">
|
|
<div class="col-12">
|
|
<div class="checkbox"></div> Radioterapia mesma mama
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="row line-space">
|
|
<div class="col-12">
|
|
<div class="checkbox"></div> Radioterapia outra mama
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="row line-space">
|
|
<div class="col-12">
|
|
<div class="checkbox"></div> Hormônio
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="col-6 col-right">
|
|
<div class="row">
|
|
<div class="col-12">
|
|
<strong>5. Detecção da lesão</strong>
|
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<div class="recuo">
|
|
<div class="row line-space">
|
|
<div class="col-12">
|
|
<div class="checkbox"></div> Exame clínico da mama
|
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<div class="checkbox checkbox-space"></div> Imagem (não palpável)
|
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</div>
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</div>
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</div>
|
|
</div>
|
|
</div>
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<div class="row line-space">
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|
<div class="col-12">
|
|
<strong>5a. Diagnóstico da imagem</strong>
|
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<div class="row">
|
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<div class="col-6">
|
|
<div class="recuo">
|
|
<div class="row line-space">
|
|
<div class="col-12">
|
|
<div class="checkbox"></div> Microcalcificação
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="row line-space">
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|
<div class="col-12">
|
|
<div class="checkbox"></div> Distorção
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="col-6">
|
|
<div class="recuo">
|
|
<div class="row line-space">
|
|
<div class="col-12">
|
|
<div class="checkbox"></div> Nódulo
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="row line-space">
|
|
<div class="col-12">
|
|
<div class="checkbox"></div> Assimetria
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
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|
<div class="row line-space">
|
|
<div class="col-12">
|
|
<strong>6. Características da lesão</strong>
|
|
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|
<div class="recuo">
|
|
<div class="row line-space">
|
|
<div class="col-12">
|
|
<div class="checkbox"></div> Mama direita
|
|
<div class="checkbox checkbox-space"></div> Mama esquerda
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="row line-space">
|
|
<div class="col-12">
|
|
<strong>Localização</strong>
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|
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<div class="row">
|
|
<div class="col-3">
|
|
<div class="recuo">
|
|
<div class="row line-space">
|
|
<div class="col-12">
|
|
<div class="checkbox"></div> QSL
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="row line-space">
|
|
<div class="col-12">
|
|
<div class="checkbox"></div> UQlat
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="row line-space">
|
|
<div class="col-12">
|
|
<div class="checkbox"></div> RRA
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="col-3">
|
|
<div class="recuo">
|
|
<div class="row line-space">
|
|
<div class="col-12">
|
|
<div class="checkbox"></div> QIL
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="row line-space">
|
|
<div class="col-12">
|
|
<div class="checkbox"></div> UQsup
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="row line-space">
|
|
<div class="col-12">
|
|
<div class="checkbox"></div> PA
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="col-3">
|
|
<div class="recuo">
|
|
<div class="row line-space">
|
|
<div class="col-12">
|
|
<div class="checkbox"></div> QDM
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="row line-space">
|
|
<div class="col-12">
|
|
<div class="checkbox"></div> UQmed
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="col-3">
|
|
<div class="recuo">
|
|
<div class="row line-space">
|
|
<div class="col-12">
|
|
<div class="checkbox"></div> QIM
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="row line-space">
|
|
<div class="col-12">
|
|
<div class="checkbox"></div> UQinf
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="row line-space">
|
|
<div class="col-12">
|
|
<strong>Tamanho</strong>
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|
|
|
<div class="recuo">
|
|
<div class="row line-space">
|
|
<div class="col-12">
|
|
<div class="checkbox"></div> < 2cm
|
|
<div class="checkbox checkbox-space"></div> 2 a 5cm
|
|
<div class="checkbox checkbox-space"></div> > 5 a 10cm
|
|
<div class="checkbox checkbox-space"></div> > 10cm
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="row line-space">
|
|
<div class="col-12">
|
|
<div class="checkbox"></div> Não palpável
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="row line-space">
|
|
<div class="col-12">
|
|
<strong>7. Linfonodo axilar palpável?</strong>
|
|
|
|
<div class="recuo">
|
|
<div class="row line-space">
|
|
<div class="col-12">
|
|
<div class="checkbox"></div> Sim
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="row line-space">
|
|
<div class="col-12">
|
|
<div class="checkbox"></div> Não
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="row line-space">
|
|
<div class="col-12">
|
|
<strong>8. Material enviado procedente de</strong>
|
|
|
|
<div class="row">
|
|
<div class="col-6">
|
|
<div class="recuo">
|
|
<div class="row line-space">
|
|
<div class="col-12">
|
|
<div class="checkbox"></div> Biópsia incisional
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="row line-space">
|
|
<div class="col-12">
|
|
<div class="checkbox"></div> Biópsia excisional
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="row line-space">
|
|
<div class="col-12">
|
|
<div class="checkbox"></div> Biópsia por agulha grossa (core biopsy)
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="row line-space">
|
|
<div class="col-12">
|
|
<div class="checkbox"></div> Biópsia estereotáxica
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="row line-space">
|
|
<div class="col-12">
|
|
<div class="checkbox"></div> Ressecção segmentar
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</div>
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</div>
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</div>
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</div>
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|
|
|
<div class="col-6">
|
|
<div class="recuo">
|
|
<div class="row line-space">
|
|
<div class="col-12">
|
|
<div class="checkbox"></div> Excisão de ductos principais
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="row line-space">
|
|
<div class="col-12">
|
|
<div class="checkbox"></div> Mastectomia glandular
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="row line-space">
|
|
<div class="col-12">
|
|
<div class="checkbox"></div> Ressecção segmentar com esvaziamento axilar
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="row line-space">
|
|
<div class="col-12">
|
|
<div class="checkbox"></div> Mastectomia simples
|
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</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="row line-space">
|
|
<div class="col-12">
|
|
<div class="checkbox"></div> Mastectomia radical e radical modificada
|
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</div>
|
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</div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
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</div>
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</div>
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</div>
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</div>
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</div>
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|
|
|
<div class="row line-space">
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|
<div class="col-3">
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|
<strong>Data da coleta</strong>
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<div class="blank-line blank-line-mr">
|
|
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</div>
|
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</div>
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<div class="col-9">
|
|
<strong>Examinador</strong>
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<div class="blank-line">
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</div>
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</div>
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|
</div>
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|
</fieldset>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="row">
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<div class="col-12">
|
|
<fieldset>
|
|
<legend>Identificação do laboratório</legend>
|
|
|
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<div class="row">
|
|
<div class="col-8">
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|
<strong>Nome</strong>
|
|
<div class="blank-line blank-line-mr">
|
|
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</div>
|
|
</div>
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|
<div class="col-4">
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|
<strong>CNPJ</strong>
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<div class="blank-line">
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</div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="row">
|
|
<div class="col-8">
|
|
<strong>Número do exame</strong>
|
|
<div class="blank-line blank-line-mr">
|
|
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="col-4">
|
|
<strong>Recebido em</strong>
|
|
<div class="blank-line">
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|
|
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</div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
</fieldset>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="row">
|
|
<div class="col-12">
|
|
<fieldset>
|
|
<legend>Resultado</legend>
|
|
|
|
<div class="row">
|
|
<div class="col-12">
|
|
<strong>Procedimento cirúrgico</strong>
|
|
|
|
<div class="recuo">
|
|
<div class="row line-space">
|
|
<div class="col-12">
|
|
<div class="checkbox"></div> Biópsia incisional
|
|
<div class="checkbox checkbox-space"></div> Biópsia excisional
|
|
<div class="checkbox checkbox-space"></div> Biópsia por agulha grossa (core biopsy)
|
|
<div class="checkbox checkbox-space"></div> Biópsia estereotáxica
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="row line-space">
|
|
<div class="col-12">
|
|
<div class="checkbox"></div> Ressecção segmentar
|
|
<div class="checkbox checkbox-space"></div> Excisão de ductos principais
|
|
<div class="checkbox checkbox-space"></div> Mastectomia glandular
|
|
<div class="checkbox checkbox-space"></div> Ressecção segmentar com esvaziamento axilar
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="row line-space">
|
|
<div class="col-12">
|
|
<div class="checkbox"></div> Mastectomia simples
|
|
<div class="checkbox checkbox-space"></div> Mastectomia radical e radical modificada
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="row line-space">
|
|
<div class="col-12">
|
|
<strong>Recebido em</strong>
|
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<div class="blank-line" style="width: 95px;">
|
|
|
|
</div>
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</div>
|
|
</div>
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|
</fieldset>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="row">
|
|
<div class="col-12">
|
|
<fieldset>
|
|
<legend>Exame macroscópico</legend>
|
|
|
|
<div class="row">
|
|
<div class="col-12">
|
|
<strong>Adequabilidade do material</strong>
|
|
|
|
<div class="recuo">
|
|
<div class="row line-space">
|
|
<div class="col-12">
|
|
<div class="checkbox"></div> Satisfatória
|
|
<div class="checkbox checkbox-space"></div> Insatisfatória por
|
|
<div class="blank-line blank-line-inline" style="width: 685px;">
|
|
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="row line-space">
|
|
<div class="col-12">
|
|
<h3>Tamanho do tumor</h3>
|
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<div class="row line-space">
|
|
<div class="col-6 col-left">
|
|
<div class="row">
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|
<div class="col-12">
|
|
<strong>Dimensão máxima tumor dominante</strong>
|
|
|
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<div class="recuo">
|
|
<div class="row line-space">
|
|
<div class="col-12">
|
|
<div class="checkbox"></div> < 2cm
|
|
<div class="checkbox checkbox-space"></div> 2 - 5cm
|
|
<div class="checkbox checkbox-space"></div> > 5cm
|
|
<div class="checkbox checkbox-space"></div> Não avaliável
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="col-6 col-right">
|
|
<div class="row">
|
|
<div class="col-12">
|
|
<strong>Dimensão máxima tumor secundário</strong>
|
|
|
|
<div class="recuo">
|
|
<div class="row line-space">
|
|
<div class="col-12">
|
|
<div class="checkbox"></div> < 2cm
|
|
<div class="checkbox checkbox-space"></div> 2 - 5cm
|
|
<div class="checkbox checkbox-space"></div> > 5cm
|
|
<div class="checkbox checkbox-space"></div> Não avaliável
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
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</div>
|
|
</div>
|
|
</fieldset>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="row">
|
|
<div class="col-12">
|
|
<fieldset>
|
|
<legend>Exame microscópico</legend>
|
|
|
|
<div class="row">
|
|
<div class="col-6 col-left">
|
|
<div class="row">
|
|
<div class="col-12">
|
|
<strong>Microcalcificações</strong>
|
|
|
|
<div class="recuo">
|
|
<div class="row line-space">
|
|
<div class="col-12">
|
|
<div class="checkbox"></div> Sim
|
|
<div class="checkbox checkbox-space"></div> Não
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="row line-space">
|
|
<div class="col-12">
|
|
<strong>Lesão de caráter benigno</strong>
|
|
|
|
<div class="recuo">
|
|
<div class="row line-space">
|
|
<div class="col-12">
|
|
<div class="checkbox"></div> Hiperplasia ductal sem atipias
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="row line-space">
|
|
<div class="col-12">
|
|
<div class="checkbox"></div> Hiperplasia ductal com atipias
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="row line-space">
|
|
<div class="col-12">
|
|
<div class="checkbox"></div> Hiperplasia lobular com atipias
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="row line-space">
|
|
<div class="col-12">
|
|
<div class="checkbox"></div> Adenose, SOE
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="row line-space">
|
|
<div class="col-12">
|
|
<div class="checkbox"></div> Lesão esclerosante radial
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="row line-space">
|
|
<div class="col-12">
|
|
<div class="checkbox"></div> Condição fibrocística
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="row line-space">
|
|
<div class="col-12">
|
|
<div class="checkbox"></div> Fibroadenoma
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="row line-space">
|
|
<div class="col-12">
|
|
<div class="checkbox"></div> Papiloma solitário
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="row line-space">
|
|
<div class="col-12">
|
|
<div class="checkbox"></div> Papiloma múltiplo
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="row line-space">
|
|
<div class="col-12">
|
|
<div class="checkbox"></div> Papilomatose florida do mamilo
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="row line-space">
|
|
<div class="col-12">
|
|
<div class="checkbox"></div> Mastite
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="row line-space">
|
|
<div class="col-12">
|
|
<div class="checkbox"></div> Outros
|
|
<div class="blank-line blank-line-inline" style="width: 350px;">
|
|
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="row line-space">
|
|
<div class="col-12">
|
|
<strong>Lesão de caráter neoplásico maligno (tipo predominante)</strong>
|
|
|
|
<div class="recuo">
|
|
<div class="row line-space">
|
|
<div class="col-12">
|
|
<div class="checkbox"></div> Carcinoma intraductal (<em>in situ</em>) de baixo grau histológico
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="row line-space">
|
|
<div class="col-12">
|
|
<div class="checkbox"></div> Carcinoma intraductal (<em>in situ</em>) de grau intermediário
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="row line-space">
|
|
<div class="col-12">
|
|
<div class="checkbox"></div> Carcinoma intraductal (<em>in situ</em>) de alto grau histológico
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="row line-space">
|
|
<div class="col-12">
|
|
<div class="checkbox"></div> Carcinoma lobular <em>in situ</em>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="row line-space">
|
|
<div class="col-12">
|
|
<div class="checkbox"></div> Doença de Paget do mamilo sem tumor associado
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="row line-space">
|
|
<div class="col-12">
|
|
<div class="checkbox"></div> Carcinoma ductal infiltrante
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="row line-space">
|
|
<div class="col-12">
|
|
<div class="checkbox"></div> Carcinoma ductal infiltrante com componente intraductal predominante
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="row line-space">
|
|
<div class="col-12">
|
|
<div class="checkbox"></div> Carcinoma lobular invasivo
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="row line-space">
|
|
<div class="col-12">
|
|
<div class="checkbox"></div> Carcinoma tubular
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="row line-space">
|
|
<div class="col-12">
|
|
<div class="checkbox"></div> Carcinoma mucinoso
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="row line-space">
|
|
<div class="col-12">
|
|
<div class="checkbox"></div> Carcinoma medular
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="row line-space">
|
|
<div class="col-12">
|
|
<div class="checkbox"></div> Outros
|
|
<div class="blank-line blank-line-inline" style="width: 350px;">
|
|
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="row line-space">
|
|
<div class="col-12">
|
|
<strong>Tipo histológico associado secundário</strong>
|
|
|
|
<div class="recuo">
|
|
<div class="row line-space">
|
|
<div class="col-12">
|
|
<div class="checkbox"></div> Sim - especifique:
|
|
<div class="blank-line blank-line-inline" style="width: 279px;">
|
|
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="row line-space">
|
|
<div class="col-12">
|
|
<div class="checkbox"></div> Não
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="col-6 col-right">
|
|
<div class="row">
|
|
<div class="col-12">
|
|
<strong>Outros aspectos histológicos</strong>
|
|
|
|
<div class="recuo">
|
|
<div class="row line-space">
|
|
<div class="col-5">
|
|
<strong>Multifocalidade do tumor</strong>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="col-7">
|
|
<div class="checkbox"></div> Sim
|
|
<div class="checkbox checkbox-space"></div> Não
|
|
<div class="checkbox checkbox-space"></div> Não avaliável
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="row line-space">
|
|
<div class="col-5">
|
|
<strong>Multicentricidade do tumor</strong>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="col-7">
|
|
<div class="checkbox"></div> Sim
|
|
<div class="checkbox checkbox-space"></div> Não
|
|
<div class="checkbox checkbox-space"></div> Não avaliável
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="row line-space">
|
|
<div class="col-5">
|
|
<strong>Grau histológico</strong>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="col-7">
|
|
<div class="checkbox"></div> I
|
|
<div class="checkbox checkbox-space"></div> II
|
|
<div class="checkbox checkbox-space"></div> III
|
|
<div class="checkbox checkbox-space"></div> Não avaliável
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="row line-space">
|
|
<div class="col-5">
|
|
<strong>Invasão vascular</strong>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="col-7">
|
|
<div class="checkbox"></div> Sim
|
|
<div class="checkbox checkbox-space"></div> Não
|
|
<div class="checkbox checkbox-space"></div> Não avaliável
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="row line-space">
|
|
<div class="col-5">
|
|
<strong>Infiltração perineural</strong>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="col-7">
|
|
<div class="checkbox"></div> Sim
|
|
<div class="checkbox checkbox-space"></div> Não
|
|
<div class="checkbox checkbox-space"></div> Não avaliável
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="row line-space">
|
|
<div class="col-5">
|
|
<strong>Embolização linfática</strong>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="col-7">
|
|
<div class="checkbox"></div> Sim
|
|
<div class="checkbox checkbox-space"></div> Não
|
|
<div class="checkbox checkbox-space"></div> Não avaliável
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<hr>
|
|
|
|
<div class="row">
|
|
<div class="col-12">
|
|
<strong>Extensão do tumor</strong>
|
|
|
|
<div class="recuo">
|
|
<div class="row line-space">
|
|
<div class="col-3">
|
|
<strong>Pele</strong>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="col-9">
|
|
<div class="row">
|
|
<div class="col-12">
|
|
<div class="checkbox"></div> Sim. Com ulceração
|
|
<div class="checkbox checkbox-space"></div> Sim. Sem ulceração
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="row line-space">
|
|
<div class="col-12">
|
|
<div class="checkbox"></div> Não
|
|
<div class="checkbox checkbox-space"></div> Não avaliável
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="row line-space">
|
|
<div class="col-5">
|
|
<strong>Mamilo</strong>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="col-7">
|
|
<div class="checkbox"></div> Sim
|
|
<div class="checkbox checkbox-space"></div> Não
|
|
<div class="checkbox checkbox-space"></div> Não avaliável
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="row line-space">
|
|
<div class="col-5">
|
|
<strong>Músculo peitoral</strong>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="col-7">
|
|
<div class="checkbox"></div> Sim
|
|
<div class="checkbox checkbox-space"></div> Não
|
|
<div class="checkbox checkbox-space"></div> Não avaliável
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="row line-space">
|
|
<div class="col-5">
|
|
<strong>Fáscia do peitoral</strong>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="col-7">
|
|
<div class="checkbox"></div> Sim
|
|
<div class="checkbox checkbox-space"></div> Não
|
|
<div class="checkbox checkbox-space"></div> Não avaliável
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="row line-space">
|
|
<div class="col-5">
|
|
<strong>Gradil costal</strong>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="col-7">
|
|
<div class="checkbox"></div> Sim
|
|
<div class="checkbox checkbox-space"></div> Não
|
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<div class="checkbox checkbox-space"></div> Não avaliável
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</div>
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</div>
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</div>
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</div>
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</div>
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<div class="row line-space">
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<div class="col-12">
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<strong>Margens cirúrgicas</strong>
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<div class="recuo">
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<div class="row line-space">
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<div class="col-12">
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<div class="checkbox"></div> Livres (sem tumor detectável)
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<div class="checkbox checkbox-space"></div> Comprometidas
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</div>
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</div>
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<div class="row line-space">
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<div class="col-12">
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<div class="checkbox"></div> Não avaliável
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</div>
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</div>
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</div>
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</div>
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</div>
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<hr>
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<div class="row">
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<div class="col-12">
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<strong>Linfonodos</strong>
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<div class="checkbox checkbox-space"></div> Axilares
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<div class="checkbox checkbox-space"></div> Supraclaviculares
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<div class="recuo">
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<div class="row line-space">
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<div class="col-12">
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<strong>Número de linfonodos avaliados:</strong>
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<div class="blank-line blank-line-inline" style="width: 190px;">
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</div>
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</div>
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</div>
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<div class="row line-space">
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<div class="col-12">
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<strong>Número de linfonodos comprometidos</strong>
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<div class="recuo">
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<div class="row line-space">
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<div class="col-12">
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<div class="checkbox"></div> 0 (zero)
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<div class="checkbox checkbox-space"></div> 1 a 3
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<div class="checkbox checkbox-space"></div> 4 a 10
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<div class="checkbox checkbox-space"></div> mais de 10
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</div>
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</div>
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</div>
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</div>
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</div>
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<div class="col-12">
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<strong>Presença de coalescência linfonodal</strong>
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<div class="recuo">
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<div class="row line-space">
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<div class="col-12">
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<div class="checkbox"></div> Sim
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<div class="checkbox checkbox-space"></div> Não
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<div class="checkbox checkbox-space"></div> Não avaliável
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</div>
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</div>
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</div>
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</div>
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</div>
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<div class="row line-space">
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<div class="col-12">
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<strong>Extravasamento da cápsula linfonodal</strong>
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<div class="recuo">
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<div class="row line-space">
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<div class="col-12">
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<div class="checkbox"></div> Sim
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<div class="checkbox checkbox-space"></div> Não
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<div class="checkbox checkbox-space"></div> Não avaliável
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</div>
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</div>
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</div>
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</div>
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</div>
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</div>
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</div>
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</div>
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<hr>
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<div class="row">
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<div class="col-12">
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<strong>Receptores hormonais</strong>
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<div class="recuo">
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<div class="col-6">
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<strong>Receptor de estrógeno</strong>
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<div class="col-6">
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<div class="checkbox"></div> Positivo
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<div class="checkbox checkbox-space"></div> Negativo
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<div class="checkbox checkbox-space"></div> NR
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</div>
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</div>
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<div class="row line-space">
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<div class="col-6">
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<strong>Receptor de progesterona</strong>
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</div>
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<div class="col-6">
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<div class="checkbox"></div> Positivo
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<div class="checkbox checkbox-space"></div> Negativo
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<div class="checkbox checkbox-space"></div> NR
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</div>
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</div>
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</div>
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</div>
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</div>
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<div class="row line-space">
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<div class="col-12">
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|
<strong>Outros estudos imuno-histoquímicos</strong>
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<div class="recuo">
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<div class="row line-space">
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<div class="col-12">
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<div class="checkbox"></div> Sim - especifique:
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<div class="blank-line blank-line-inline" style="width: 300px;">
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</div>
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</div>
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<div class="row line-space">
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<div class="col-12">
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<div class="checkbox"></div> Não
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</div>
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</div>
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</fieldset>
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<div class="row">
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<div class="col-12">
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<strong>Observações:</strong>
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<div class="blank-line blank-line-inline" style="width: 851px;">
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<div class="blank-line">
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<div class="row" style="margin-top: 30px;">
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<div class="cols-12">
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<strong>Data da liberação do resultado</strong>
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<div class="blank-line" style="width: 230px;">
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</div>
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</div>
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<div class="row">
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<div class="col-6">
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<strong>Médico responsável pelo resultado</strong>
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<div class="blank-line blank-line-mr">
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</div>
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<div class="col-3">
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<strong>CRM</strong>
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<div class="blank-line blank-line-mr">
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<div class="col-3">
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<strong>CPF</strong>
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<div class="col-12">
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<h3>Localização</h3>
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<div class="col-4">
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<div class="row">
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<div class="col-12">
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<div><strong>QSL</strong> - Quadrante superior lateral</div>
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<div><strong>QIL</strong> - Quadrante inferior lateral</div>
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<div><strong>QSM</strong> - Quadrante superior medial</div>
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<div><strong>QIM</strong> - Quadrante inferior medial</div>
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<div><strong>UQlat</strong> - União dos quadrantes laterais</div>
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</div>
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</div>
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<div class="col-4">
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<div class="row">
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<div class="col-12">
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<div><strong>UQsup</strong> - União dos quadrantes superiores</div>
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<div><strong>UQmed</strong> - União dos quadrantes mediais</div>
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<div><strong>UQinf</strong> - União dos quadrantes inferiores</div>
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<div><strong>RRA</strong> - Região retroareolar</div>
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<div><strong>PA</strong> - Prolongamento axilar</div>
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<div class="col-4"></div>
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