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<img src="file://{{ public_path('images/requisicao-exame-citopatologico-mama-atencao.png')}}" />
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<div class="float-left">
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|
<strong>MINISTÉRIO DA SAÚDE</strong>
|
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|
<strong>REQUISIÇÃO DE EXAME CITOPATOLÓGICO - MAMA</strong>
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<div class="clear"></div>
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<div class="row">
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<div class="col">
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<div class="gap-label">
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<span>UF</span>
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<div class="gap-wrapper">
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<div class="gap">{{ $requisitante['municipio_uf'][$i] ?? '' }}</div>
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<div class="clear"></div>
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</div>
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</div>
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<div class="col" style="margin-left: 150px;">
|
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<div class="gap-label">
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<span>CNES</span>
|
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</div>
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|
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<div class="gap-wrapper">
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@for($i = 0; $i < 7; $i++)
|
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<div class="gap">{{ $requisitante['cnes'][$i] ?? '' }}</div>
|
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@endfor
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|
|
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<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
</div>
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|
|
<div class="col text-nowrap" style="margin-left: 45px;">
|
|
<span><em>Programa Nacional de Controle do Câncer do Colo do Utero e da Mama</em></span>
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</div>
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|
<div class="clear"></div>
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|
</div>
|
|
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|
<div class="row">
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<div class="col">
|
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<div class="gap-label">
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<span>Unidade de Saúde</span>
|
|
</div>
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<div class="gap-wrapper">
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<div class="gap">{{ $requisitante['unidade'][$i] ?? '' }}</div>
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<div class="clear"></div>
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</div>
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|
</div>
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<div class="clear"></div>
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|
</div>
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|
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<div class="row">
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<div class="col">
|
|
<div class="gap-label">
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|
<span>Código do Município</span>
|
|
</div>
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<div class="gap-wrapper">
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<div class="gap">{{ $requisitante['ibge'][$i] ?? '' }}</div>
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@endfor
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<div class="clear"></div>
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|
</div>
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|
</div>
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<div class="col" style="margin-left: 15px;">
|
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<div class="gap-label">
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<span>Município</span>
|
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</div>
|
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<div class="gap-wrapper">
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@for($i = 0; $i < 15; $i++)
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<div class="gap">{{ $requisitante['municipio_nome'][$i] ?? '' }}</div>
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@endfor
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<div class="clear"></div>
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</div>
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</div>
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<div class="col" style="margin-left: 13px;">
|
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<div class="gap-label">
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<span>Prontuário</span>
|
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</div>
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<div class="gap-wrapper">
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|
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<div class="gap">{{ $paciente['prontuario'][$i] ?? '' }}</div>
|
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@endfor
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<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
</div>
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|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="fieldset" style="margin-top: 5px;">
|
|
<div class="fieldset-legend">
|
|
<span><strong>INFORMAÇÕES PESSOAIS</strong></span>
|
|
</div>
|
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|
|
<div class="fieldset-content" style="padding-left: 15px;">
|
|
<div class="row">
|
|
<div class="col">
|
|
<div class="gap-label">
|
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<span>Cartão SUS</span>
|
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</div>
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<div class="gap-wrapper">
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<div class="gap">{{ $paciente['cns'][$i] ?? '' }}</div>
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@endfor
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<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
</div>
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<div class="col" style="margin-left: 15px;">
|
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<div class="gap-label">
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<span>Sexo</span>
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<div>
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<div class="float-left">
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<div class="float-left" style="margin-right: 3px;">
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<div class="checkbox">{{ $paciente['is_sexo_masculino'] ? 'X' : '' }}</div>
|
|
</div>
|
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<div class="float-left">
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<span>Masculino</span>
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</div>
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<div class="clear"></div>
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</div>
|
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<div class="float-left" style="margin-left: 5px;">
|
|
<div class="float-left" style="margin-right: 3px;">
|
|
<div class="checkbox">{{ $paciente['is_sexo_feminino'] ? 'X' : '' }}</div>
|
|
</div>
|
|
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<div class="float-left">
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|
<span>Feminino</span>
|
|
</div>
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<div class="clear"></div>
|
|
</div>
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|
|
|
<div class="clear"></div>
|
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</div>
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|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="row">
|
|
<div class="col">
|
|
<div class="gap-label">
|
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<span>Nome completo do(a) paciente</span>
|
|
</div>
|
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<div class="gap-wrapper">
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<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
</div>
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|
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|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
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|
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<div class="row">
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|
<div class="col">
|
|
<div class="gap-label">
|
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<span> </span>
|
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<div class="gap">{{ $paciente['nome'][$i] ?? '' }}</div>
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@endfor
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|
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<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
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<div class="col" style="margin-left: 14px;">
|
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<div class="gap-label">
|
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<span>Apelido do(a) paciente</span>
|
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</div>
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|
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<div class="gap-wrapper">
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<div class="gap">{{ $paciente['nome_social'][$i] ?? '' }}</div>
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@endfor
|
|
|
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<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="row">
|
|
<div class="col">
|
|
<div class="gap-label">
|
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<span>Nome completo da mãe</span>
|
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</div>
|
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<div class="gap-wrapper">
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<div class="gap">{{ $paciente['nome_mae'][$i] ?? '' }}</div>
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@endfor
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|
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<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="row">
|
|
<div class="col">
|
|
<div class="gap-label">
|
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<span>Identidade</span>
|
|
</div>
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<div class="gap-wrapper">
|
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<div class="gap">{{ $paciente['rg']['numero'][$i] ?? '' }}</div>
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<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="col" style="margin-left: 20px;">
|
|
<div class="gap-label">
|
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<span>Órgão Emissor</span>
|
|
</div>
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|
|
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<div class="gap-wrapper">
|
|
@for($i = 0; $i < 5; $i++)
|
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<div class="gap">{{ $paciente['rg']['orgao_emissor'][$i] ?? '' }}</div>
|
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@endfor
|
|
|
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<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="col" style="margin-left: 12px;">
|
|
<div class="gap-label">
|
|
<span>UF</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="gap-wrapper">
|
|
@for($i = 0; $i < 2; $i++)
|
|
<div class="gap">{{ $paciente['rg']['uf'][$i] ?? '' }}</div>
|
|
@endfor
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="col" style="margin-left: 35px;">
|
|
<div class="gap-label">
|
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<span>CNPF (CPF)</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="gap-wrapper">
|
|
@for($i = 0; $i < 11; $i++)
|
|
<div class="gap">{{ $paciente['cpf'][$i] ?? '' }}</div>
|
|
@endfor
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="row">
|
|
<div class="col">
|
|
<div class="gap-label">
|
|
<span>Data de Nascimento</span>
|
|
</div>
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|
|
|
<div>
|
|
<div class="gap-wrapper float-left">
|
|
@for($i = 0; $i < 2; $i++)
|
|
<div class="gap">{{ $paciente['data_nascimento'][$i] ?? '' }}</div>
|
|
@endfor
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left" style="padding: 0 10px;">
|
|
<span>/</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="gap-wrapper float-left">
|
|
@for($i = 2; $i < 4; $i++)
|
|
<div class="gap">{{ $paciente['data_nascimento'][$i] ?? '' }}</div>
|
|
@endfor
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left" style="padding: 0 10px;">
|
|
<span>/</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="gap-wrapper float-left">
|
|
@for($i = 4; $i < 8; $i++)
|
|
<div class="gap">{{ $paciente['data_nascimento'][$i] ?? '' }}</div>
|
|
@endfor
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="col" style="margin-left: 19px;">
|
|
<div class="gap-label">
|
|
<span>Idade</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="gap-wrapper">
|
|
@for($i = 0; $i < 2; $i++)
|
|
<div class="gap">{{ $paciente['idade'][$i] ?? '' }}</div>
|
|
@endfor
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="col" style="margin-left: 15px;">
|
|
<div class="gap-label">
|
|
<span>Cor/Raça</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div>
|
|
<div class="float-left">
|
|
<div class="float-left" style="margin-right: 3px;">
|
|
<div class="checkbox">{{ $paciente['is_raca_cor_branca'] ? 'X' : '' }}</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left">
|
|
<span>Branca</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left" style="margin-left: 12px;">
|
|
<div class="float-left" style="margin-right: 3px;">
|
|
<div class="checkbox">{{ $paciente['is_raca_cor_preta'] ? 'X' : '' }}</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left">
|
|
<span>Preta</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
|
|
<div class="float-left" style="margin-left: 12px;">
|
|
<div class="float-left" style="margin-right: 3px;">
|
|
<div class="checkbox">{{ $paciente['is_raca_cor_parda'] ? 'X' : '' }}</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left">
|
|
<span>Parda</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
|
|
<div class="float-left" style="margin-left: 12px;">
|
|
<div class="float-left" style="margin-right: 3px;">
|
|
<div class="checkbox">{{ $paciente['is_raca_cor_amarela'] ? 'X' : '' }}</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left">
|
|
<span>Amarela</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
|
|
<div class="float-left" style="margin-left: 12px;">
|
|
<div class="float-left" style="margin-right: 3px;">
|
|
<div class="checkbox">{{ $paciente['is_raca_cor_indigena'] ? 'X' : '' }}</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left" style="margin-right: 4px;">
|
|
<span>Indígena</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="row">
|
|
<div class="col">
|
|
<div class="text-nowrap">
|
|
<span>Dados Residenciais</span>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="row">
|
|
<div class="col">
|
|
<div class="gap-label">
|
|
<span>Logradouro</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="gap-wrapper">
|
|
@for($i = 0; $i < 33; $i++)
|
|
<div class="gap">{{ $paciente['endereco']['logradouro'][$i] ?? '' }}</div>
|
|
@endfor
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="row">
|
|
<div class="col">
|
|
<div class="gap-label">
|
|
<span>Número</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="gap-wrapper">
|
|
@for($i = 0; $i < 6; $i++)
|
|
<div class="gap">{{ $paciente['endereco']['numero'][$i] ?? '' }}</div>
|
|
@endfor
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="col" style="margin-left: 39px;">
|
|
<div class="gap-label">
|
|
<span>Complemento</span>
|
|
</div>
|
|
|
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<div class="gap-wrapper">
|
|
@for($i = 0; $i < 25; $i++)
|
|
<div class="gap">{{ $paciente['endereco']['complemento'][$i] ?? '' }}</div>
|
|
@endfor
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
</div>
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|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="row">
|
|
<div class="col">
|
|
<div class="gap-wrapper">
|
|
@for($i = 25; $i < 40; $i++)
|
|
<div class="gap">{{ $paciente['endereco']['complemento'][$i] ?? '' }}</div>
|
|
@endfor
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="col" style="margin-left: 15px;">
|
|
<div class="float-left">
|
|
<div class="gap-label float-left" style="margin-right: 16px;">
|
|
<span>Bairro</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="gap-wrapper float-left">
|
|
@for($i = 0; $i < 11; $i++)
|
|
<div class="gap">{{ $paciente['endereco']['bairro'][$i] ?? '' }}</div>
|
|
@endfor
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="col" style="margin-left: 15px;">
|
|
<div class="float-left">
|
|
<div class="gap-label float-left" style="margin-right: 10px;">
|
|
<span>UF</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="gap-wrapper float-left">
|
|
@for($i = 0; $i < 2; $i++)
|
|
<div class="gap">{{ $paciente['endereco']['uf'][$i] ?? '' }}</div>
|
|
@endfor
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="row">
|
|
<div class="col">
|
|
<div class="gap-label">
|
|
<span>Código do Município</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="gap-wrapper">
|
|
@for($i = 0; $i < 7; $i++)
|
|
<div class="gap">{{ $paciente['endereco']['ibge_municipio'][$i] ?? '' }}</div>
|
|
@endfor
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="col" style="margin-left: 14px;">
|
|
<div class="gap-label">
|
|
<span>Município</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="gap-wrapper">
|
|
@for($i = 0; $i < 15; $i++)
|
|
<div class="gap">{{ $paciente['endereco']['municipio'][$i] ?? '' }}</div>
|
|
@endfor
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="row">
|
|
<div class="col" style="margin-right: 217px;">
|
|
<div class="gap-label">
|
|
<span>CEP</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div>
|
|
<div class="gap-wrapper float-left">
|
|
@for($i = 0; $i < 5; $i++)
|
|
<div class="gap">{{ $paciente['endereco']['cep'][$i] ?? '' }}</div>
|
|
@endfor
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left" style="padding: 0 10px;">
|
|
<span>-</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="gap-wrapper float-left">
|
|
@for($i = 5; $i < 8; $i++)
|
|
<div class="gap">{{ $paciente['endereco']['cep'][$i] ?? '' }}</div>
|
|
@endfor
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="col" style="margin-right: 40px;">
|
|
<div class="gap-label">
|
|
<span>DDD</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="gap-wrapper">
|
|
@for($i = 0; $i < 2; $i++)
|
|
<div class="gap">{{ $paciente['telefone']['ddd'][$i] ?? '' }}</div>
|
|
@endfor
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="col">
|
|
<div class="gap-label">
|
|
<span>Telefone</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div>
|
|
<div class="gap-wrapper float-left">
|
|
@if($paciente['telefone']['is_celular'])
|
|
@for($i = 0; $i < 5; $i++)
|
|
<div class="gap">{{ $paciente['telefone']['numero'][$i] ?? '' }}</div>
|
|
@endfor
|
|
@else
|
|
@for($i = 0; $i < 4; $i++)
|
|
<div class="gap">{{ $paciente['telefone']['numero'][$i] ?? '' }}</div>
|
|
@endfor
|
|
@endif
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left" style="padding: 0 10px;">
|
|
<span>-</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="gap-wrapper float-left">
|
|
@if($paciente['telefone']['is_celular'])
|
|
@for($i = 5; $i < 9; $i++)
|
|
<div class="gap">{{ $paciente['telefone']['numero'][$i] ?? '' }}</div>
|
|
@endfor
|
|
@else
|
|
@for($i = 4; $i < 8; $i++)
|
|
<div class="gap">{{ $paciente['telefone']['numero'][$i] ?? '' }}</div>
|
|
@endfor
|
|
@endif
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="row">
|
|
<div class="col">
|
|
<div class="gap-label">
|
|
<span>Ponto de Referência</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="gap-wrapper">
|
|
@for($i = 0; $i < 33; $i++)
|
|
<div class="gap">{{ $paciente['endereco']['referencia'][$i] ?? '' }}</div>
|
|
@endfor
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="row">
|
|
<div class="col">
|
|
<div class="gap-label">
|
|
<span>Escolaridade:</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left">
|
|
<div class="float-left" style="margin-right: 3px;">
|
|
<div class="checkbox">{{ $paciente['is_escolaridade_analfabeta'] ? 'X' : '' }}</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left">
|
|
<span>Analfabeta</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left" style="margin-left: 8px;">
|
|
<div class="float-left" style="margin-right: 3px;">
|
|
<div class="checkbox">{{ $paciente['is_escolaridade_fundamental_incompleto'] ? 'X' : '' }}</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left text-nowrap">
|
|
<span>Ensino Fundamental Incompleto</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left" style="margin-left: 8px;">
|
|
<div class="float-left" style="margin-right: 3px;">
|
|
<div class="checkbox">{{ $paciente['is_escolaridade_fundamental_completo'] ? 'X' : '' }}</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left text-nowrap">
|
|
<span>Ensino Fundamental Completo</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left" style="margin-left: 8px;">
|
|
<div class="float-left" style="margin-right: 3px;">
|
|
<div class="checkbox">{{ $paciente['is_escolaridade_medio_completo'] ? 'X' : '' }}</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left text-nowrap">
|
|
<span>Ensino médio Completo</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left" style="margin-left: 8px;">
|
|
<div class="float-left" style="margin-right: 3px;">
|
|
<div class="checkbox">{{ $paciente['is_escolaridade_superior_completo'] ? 'X' : '' }}</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left text-nowrap">
|
|
<span>Ensino Superior Completo</span>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="fieldset" style="margin-top: 5px;">
|
|
<div class="fieldset-legend">
|
|
<span><strong>DADOS DA ANAMNESE</strong></span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="fieldset-content" style="padding-top: 5px;">
|
|
<table style="width: 100%;">
|
|
<tr>
|
|
<td style="width: 50%; vertical-align: top;">
|
|
<div>
|
|
<span>1. Achou recentemente um nódulo ou caroço na mama? (Há menos de 1mês)</span>
|
|
|
|
<div style="margin-top: 5px;">
|
|
<div class="float-left" style="margin-right: 8px;">
|
|
<div class="checkbox"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left text-nowrap">
|
|
<span>Sim, mama direita</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div style="margin-top: 3px;">
|
|
<div class="float-left" style="margin-right: 8px;">
|
|
<div class="checkbox"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left text-nowrap">
|
|
<span>Sim, mama esquerda</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div style="margin-top: 3px;">
|
|
<div class="float-left" style="margin-right: 8px;">
|
|
<div class="checkbox"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left">
|
|
<span>Não</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div style="margin-top: 10px;">
|
|
<span>2. Você está grávida ou amamentando?</span>
|
|
|
|
<div style="margin-top: 5px;">
|
|
<div class="float-left" style="margin-right: 8px;">
|
|
<div class="checkbox"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left text-nowrap">
|
|
<span>Sim</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div style="margin-top: 3px;">
|
|
<div class="float-left" style="margin-right: 8px;">
|
|
<div class="checkbox"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left text-nowrap">
|
|
<span>Não</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div style="margin-top: 3px;">
|
|
<div class="float-left" style="margin-right: 8px;">
|
|
<div class="checkbox"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left text-nowrap">
|
|
<span>Não sabe</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
</td>
|
|
|
|
<td style="width: 50%; vertical-align: top;">
|
|
<div>
|
|
<span>3. Apresenta risco elevado* para câncer demama?</span>
|
|
|
|
<div style="margin-top: 5px;">
|
|
<div class="float-left" style="margin-right: 8px;">
|
|
<div class="checkbox"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left text-nowrap">
|
|
<span>Sim</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div style="margin-top: 3px;">
|
|
<div class="float-left" style="margin-right: 8px;">
|
|
<div class="checkbox"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left text-nowrap">
|
|
<span>Não</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div style="margin-top: 3px;">
|
|
<div class="float-left" style="margin-right: 8px;">
|
|
<div class="checkbox"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left text-nowrap">
|
|
<span>Não sabe</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div style="margin-top: 10px;">
|
|
* Risco elevado são:<br>
|
|
Mulheres com história familiar, de pelo menos, um parente de primeiro grau com diagnóstico de:<br>
|
|
- câncer de mama antes dos 50 anos de idade;<br>
|
|
- câncer de mama bilateral ou câncer de ovário em qualquer faixa etária;<br>
|
|
Mulheres com história familiar de câncer de mama masculino;<br>
|
|
Mulheres com diagnóstico histopatológico de lesão mamária proliferativa com atipia ou neoplasia lobular <em>in situ</em>
|
|
</div>
|
|
</td>
|
|
</tr>
|
|
</table>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="fieldset" style="margin-top: 5px;">
|
|
<div class="fieldset-legend">
|
|
<span><strong>EXAME CLÍNICO DAS MAMAS</strong></span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="fieldset-content">
|
|
<table>
|
|
<tr>
|
|
<td style="vertical-align: top; width: 55%;">
|
|
<div>
|
|
<span>4. Descrição do exame</span>
|
|
|
|
<div style="border: 1px solid #000000; margin-left: 5px;">
|
|
<div style="text-align: center; background-color: lightgray;">
|
|
<span>MAMA</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div style="padding: 10px;">
|
|
<div>
|
|
<span>Descarga papilar</span>
|
|
|
|
<div>
|
|
<div class="float-left" style="margin-top: 2px;">
|
|
<div class="float-left" style="margin-right: 8px;">
|
|
<div class="checkbox"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left text-nowrap">
|
|
<span>Cristalina</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left" style="margin-left: 10px;">
|
|
<div class="float-left" style="margin-right: 8px;">
|
|
<div class="checkbox"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left text-nowrap">
|
|
<span>Hemorrágica</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div style="margin-top: 5px;">
|
|
<span>Nódulo (tumor)</span>
|
|
|
|
<div>
|
|
<div class="float-left" style="margin-top: 2px;">
|
|
<div class="float-left" style="margin-right: 8px;">
|
|
<div class="checkbox"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left text-nowrap">
|
|
<span>Sólido</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left" style="margin-left: 28px;">
|
|
<div class="float-left" style="margin-right: 8px;">
|
|
<div class="checkbox"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left text-nowrap">
|
|
<span>Cístico</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left" style="margin-left: 22px;">
|
|
<div class="float-left" style="margin-right: 8px;">
|
|
<div class="checkbox"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left text-nowrap">
|
|
<span>Sólido-cístico</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div style="margin-top: 5px;">
|
|
<span>Localização</span>
|
|
|
|
<div>
|
|
<div class="float-left" style="margin-top: 2px;">
|
|
<div class="float-left" style="margin-right: 8px;">
|
|
<div class="checkbox"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left text-nowrap">
|
|
<span>QSL</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left" style="margin-left: 40px;">
|
|
<div class="float-left" style="margin-right: 8px;">
|
|
<div class="checkbox"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left text-nowrap">
|
|
<span>QIL</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left" style="margin-left: 40px;">
|
|
<div class="float-left" style="margin-right: 8px;">
|
|
<div class="checkbox"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left text-nowrap">
|
|
<span>QSM</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left" style="margin-left: 40px;">
|
|
<div class="float-left" style="margin-right: 8px;">
|
|
<div class="checkbox"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left text-nowrap">
|
|
<span>QIM</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left" style="margin-left: 40px;">
|
|
<div class="float-left" style="margin-right: 8px;">
|
|
<div class="checkbox"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left text-nowrap">
|
|
<span>UQlat</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div style="margin-top: 5px;">
|
|
<div class="float-left">
|
|
<div class="float-left" style="margin-right: 8px;">
|
|
<div class="checkbox"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left text-nowrap">
|
|
<span>UQsup</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left" style="margin-left: 25px;">
|
|
<div class="float-left" style="margin-right: 8px;">
|
|
<div class="checkbox"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left text-nowrap">
|
|
<span>UQmed</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left" style="margin-left: 18px;">
|
|
<div class="float-left" style="margin-right: 8px;">
|
|
<div class="checkbox"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left text-nowrap">
|
|
<span>UQinf</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left" style="margin-left: 35px;">
|
|
<div class="float-left" style="margin-right: 8px;">
|
|
<div class="checkbox"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left text-nowrap">
|
|
<span>RRA</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left" style="margin-left: 37px;">
|
|
<div class="float-left" style="margin-right: 8px;">
|
|
<div class="checkbox"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left text-nowrap">
|
|
<span>PA</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div style="margin-top: 2px;">
|
|
<span>5. Material enviado:</span>
|
|
|
|
<div style="border: 1px solid #000000; width: 390px; margin-left: 10px; margin-top: 2px;">
|
|
<div class="float-left" style="width: 170px;">
|
|
<div style="border-bottom: 1px solid #000000; padding-left: 20px; padding-top: 12px; padding-bottom: 8px;">
|
|
<div class="float-left" style="margin-right: 8px;">
|
|
<div class="checkbox"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left text-nowrap">
|
|
<span>Mama direita</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div style="padding-left: 20px; padding-top: 8px;">
|
|
<div class="float-left" style="margin-right: 8px;">
|
|
<div class="checkbox"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left text-nowrap">
|
|
<span>Mama esquerda </span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left" style="border-left: 1px solid #000000;">
|
|
<div style="margin: 10px 0 2px 50px;">
|
|
<div>
|
|
<div class="float-left" style="margin-right: 8px;">
|
|
<div class="checkbox"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left text-nowrap">
|
|
<span>Descarga papilar</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div style="margin-top: 5px;">
|
|
<div class="float-left" style="margin-right: 8px;">
|
|
<div class="checkbox"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left text-nowrap">
|
|
<span>Punção aspirativa</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div style="margin-top: 5px;">
|
|
<div class="float-left" style="margin-right: 8px;">
|
|
<div class="checkbox"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left text-nowrap">
|
|
<span>Conteúdo cístico</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
</td>
|
|
|
|
<td style="vertical-align: top; width: 45%; padding-left: 20px;">
|
|
<div style="margin-top: 30px;">
|
|
<span>
|
|
Observação: em caso de múltiplas lesões deverá ser preenchido um formulário para cada lesão e os diferentes materiais colhidos deverão ser enviados para um mesmo laboratório.
|
|
</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div style="margin-top: 70px;">
|
|
<span>6. Tem tumor residual após punção?</span>
|
|
|
|
<div style="margin-top: 5px;">
|
|
<div class="float-left" style="margin-right: 8px;">
|
|
<div class="checkbox"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left text-nowrap">
|
|
<span>Sim</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div style="margin-top: 3px;">
|
|
<div class="float-left" style="margin-right: 8px;">
|
|
<div class="checkbox"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left text-nowrap">
|
|
<span>Não</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div style="margin-top: 5px;">
|
|
<span>7. Tumor sólido puncionado é o tumor residual?</span>
|
|
|
|
<div style="margin-top: 5px;">
|
|
<div class="float-left" style="margin-right: 8px;">
|
|
<div class="checkbox"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left text-nowrap">
|
|
<span>Sim</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div style="margin-top: 3px;">
|
|
<div class="float-left" style="margin-right: 8px;">
|
|
<div class="checkbox"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left text-nowrap">
|
|
<span>Não</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div style="margin-top: 5px;">
|
|
<div class="float-left text-nowrap">
|
|
<span>8. Número de lâminas/ml enviadas(os):</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="gap-wrapper float-left" style="margin-left: 4px;">
|
|
@for($i = 0; $i < 2; $i++)
|
|
<div class="gap"></div>
|
|
@endfor
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
</td>
|
|
</tr>
|
|
</table>
|
|
|
|
<div class="row">
|
|
<div class="col">
|
|
<div class="gap-label">
|
|
<span>Data da Coleta</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div>
|
|
<div class="gap-wrapper float-left">
|
|
@for($i = 0; $i < 2; $i++)
|
|
<div class="gap"></div>
|
|
@endfor
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left" style="padding: 0 10px;">
|
|
<span>/</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="gap-wrapper float-left">
|
|
@for($i = 2; $i < 4; $i++)
|
|
<div class="gap"></div>
|
|
@endfor
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left" style="padding: 0 10px;">
|
|
<span>/</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="gap-wrapper float-left">
|
|
@for($i = 4; $i < 8; $i++)
|
|
<div class="gap"></div>
|
|
@endfor
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="col" style="margin-left: 40px;">
|
|
<div class="gap-label" style="padding-left: 19px;">
|
|
<span>Examinador</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="gap-wrapper">
|
|
@for($i = 0; $i < 21; $i++)
|
|
<div class="gap"></div>
|
|
@endfor
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="page">
|
|
<div class="second-page-content">
|
|
<div class="fieldset">
|
|
<div class="fieldset-legend">
|
|
<span><strong>IDENTIFICAÇÃO DO LABORATÓRIO</strong></span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="fieldset-content" style="padding-top: 10px;">
|
|
<div class="row">
|
|
<div class="col">
|
|
<div class="gap-label">
|
|
<span>CNPJ do Laboratório</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="gap-wrapper">
|
|
@for($i = 0; $i < 14; $i++)
|
|
<div class="gap"></div>
|
|
@endfor
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="row">
|
|
<div class="col">
|
|
<div class="gap-label">
|
|
<span>Número do Exame</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="gap-wrapper">
|
|
@for($i = 0; $i < 16; $i++)
|
|
<div class="gap"></div>
|
|
@endfor
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="row">
|
|
<div class="col">
|
|
<div class="gap-label">
|
|
<span>Nome do Laboratório</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="gap-wrapper">
|
|
@for($i = 0; $i < 21; $i++)
|
|
<div class="gap"></div>
|
|
@endfor
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="col" style="margin-left: 30px;">
|
|
<div class="gap-label">
|
|
<span>Recebido em:</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div>
|
|
<div class="gap-wrapper float-left">
|
|
@for($i = 0; $i < 2; $i++)
|
|
<div class="gap"></div>
|
|
@endfor
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left" style="padding: 0 10px;">
|
|
<span>/</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="gap-wrapper float-left">
|
|
@for($i = 2; $i < 4; $i++)
|
|
<div class="gap"></div>
|
|
@endfor
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left" style="padding: 0 10px;">
|
|
<span>/</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="gap-wrapper float-left">
|
|
@for($i = 4; $i < 8; $i++)
|
|
<div class="gap"></div>
|
|
@endfor
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="fieldset" style="margin-top: 10px;">
|
|
<div class="fieldset-legend">
|
|
<span><strong>RESULTADO</strong></span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="fieldset-content" style="padding-top: 10px;">
|
|
<table style="width: 100%;">
|
|
<tr>
|
|
<td style="width: 48%; vertical-align: top;">
|
|
<div>
|
|
<span>Localização:</span>
|
|
|
|
<div style="margin-top: 10px;">
|
|
<div class="float-left">
|
|
<div class="float-left" style="margin-right: 8px;">
|
|
<div class="checkbox"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left text-nowrap">
|
|
<span>Mama direita</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left" style="margin-left: 100px;">
|
|
<div class="float-left" style="margin-right: 8px;">
|
|
<div class="checkbox"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left text-nowrap">
|
|
<span>Mama esquerda</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div style="margin-top: 10px;">
|
|
<div class="float-left text-nowrap">
|
|
<span>Material recebido - nº de lâminas/ml</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left" style="margin-left: 25px;">
|
|
<div class="gap-wrapper">
|
|
@for($i = 0; $i < 2; $i++)
|
|
<div class="gap"></div>
|
|
@endfor
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
</td>
|
|
|
|
<td style="width: 52%; vertical-align: top;">
|
|
<div>
|
|
<span>Adequabilidade do material</span>
|
|
|
|
<div style="margin-top: 10px;">
|
|
<div class="float-left" style="margin-right: 8px;">
|
|
<div class="checkbox"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left text-nowrap">
|
|
<span>Satisfatório</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div style="margin-top: 10px;">
|
|
<div class="float-left" style="margin-right: 8px;">
|
|
<div class="checkbox"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left text-nowrap">
|
|
<span>Insatisfatório por</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left" style="border-bottom: 1px solid #000000; width: 305px; margin-left: 2px; margin-top: 13px;"></div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
</td>
|
|
</tr>
|
|
</table>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="fieldset" style="margin-top: 10px;">
|
|
<div class="fieldset-legend">
|
|
<span><strong>RESULTADO DA PUNÇÃO ASPIRATIVA</strong></span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="fieldset-content" style="padding-top: 10px;">
|
|
<table style="width: 100%;">
|
|
<tr>
|
|
<td style="width: 50%; vertical-align: top;">
|
|
<div>
|
|
<span>Processos Benignos. Negativo para malignidade compatível com:</span>
|
|
|
|
<div style="margin-top: 10px;">
|
|
<div class="float-left" style="margin-right: 8px;">
|
|
<div class="checkbox"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left text-nowrap">
|
|
<span>Mastite</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div style="margin-top: 10px;">
|
|
<div class="float-left" style="margin-right: 8px;">
|
|
<div class="checkbox"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left text-nowrap">
|
|
<span>Abscesso subareolar recorrente</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div style="margin-top: 10px;">
|
|
<div class="float-left" style="margin-right: 8px;">
|
|
<div class="checkbox"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left">
|
|
<span>Fibroadenoma</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div style="margin-top: 10px;">
|
|
<div class="float-left" style="margin-right: 8px;">
|
|
<div class="checkbox"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left">
|
|
<span>Necrose gordurosa</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div style="margin-top: 10px;">
|
|
<div class="float-left" style="margin-right: 8px;">
|
|
<div class="checkbox"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left text-nowrap">
|
|
<span>Condição fibrocística mamária</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div style="margin-top: 10px;">
|
|
<div class="float-left" style="margin-right: 8px;">
|
|
<div class="checkbox"></div>
|
|
</div>
|
|
|
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<div class="float-left text-nowrap">
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|
<span>Lesão epitelial benigna proliferativa sem atipias</span>
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</div>
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|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div style="margin-top: 10px;">
|
|
<div class="float-left" style="margin-right: 8px;">
|
|
<div class="checkbox"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left text-nowrap">
|
|
<span>Outros (exclusivamente benignos)</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left" style="border-bottom: 1px solid #000000; width: 150px; margin-left: 10px; margin-top: 13px;"></div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div style="margin-top: 40px;">
|
|
<div class="float-left" style="border-bottom: 1px solid #000000; width: 377px;"></div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div style="margin-top: 30px">
|
|
<span>Padrão citopatológico de malignidade indeterminada compatível com:</span>
|
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|
|
<div style="margin-top: 10px;">
|
|
<div class="float-left" style="margin-right: 8px;">
|
|
<div class="checkbox"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left text-nowrap">
|
|
<span>Tumor papilar</span>
|
|
</div>
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|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div style="margin-top: 10px;">
|
|
<div class="float-left" style="margin-right: 8px;">
|
|
<div class="checkbox"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left text-nowrap">
|
|
<span>Tumor filóide</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div style="margin-top: 10px;">
|
|
<div class="float-left" style="margin-right: 8px;">
|
|
<div class="checkbox"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left">
|
|
<span>Outros</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left" style="border-bottom: 1px solid #000000; width: 280px; margin-left: 10px; margin-top: 13px;"></div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
</td>
|
|
|
|
<td style="width: 50%; vertical-align: top;">
|
|
<div>
|
|
<span>Padrão citopatológico suspeito para malignidade:</span>
|
|
|
|
<div style="margin-top: 10px;">
|
|
<div class="float-left" style="margin-right: 8px;">
|
|
<div class="checkbox"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left text-nowrap">
|
|
<span>Lesão epitelial proliferativa com atipias</span>
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|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div style="margin-top: 10px;">
|
|
<div class="float-left" style="margin-right: 8px;">
|
|
<div class="checkbox"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left text-nowrap">
|
|
<span>Outros</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left" style="border-bottom: 1px solid #000000; width: 335px; margin-left: 10px; margin-top: 13px;"></div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div style="margin-top: 10px;">
|
|
<div class="float-left" style="border-bottom: 1px solid #000000; width: 375px; margin-left: 35px; margin-top: 13px;"></div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div style="margin-top: 80px;">
|
|
<span>Padrão citopatológico positivo para malignidade compatível com:</span>
|
|
|
|
<div style="margin-top: 10px;">
|
|
<div class="float-left" style="margin-right: 8px;">
|
|
<div class="checkbox"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left text-nowrap">
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|
<span>Carcinoma ductal</span>
|
|
</div>
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|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div style="margin-top: 10px;">
|
|
<div class="float-left" style="margin-right: 8px;">
|
|
<div class="checkbox"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left text-nowrap">
|
|
<span>Carcinoma lobular</span>
|
|
</div>
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|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div style="margin-top: 10px;">
|
|
<div class="float-left" style="margin-right: 8px;">
|
|
<div class="checkbox"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left text-nowrap">
|
|
<span>Outros (exclusivamente malignos)</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left" style="border-bottom: 1px solid #000000; width: 180px; margin-left: 10px; margin-top: 13px;"></div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div style="margin-top: 10px;">
|
|
<div class="float-left" style="border-bottom: 1px solid #000000; width: 372px; margin-left: 35px; margin-top: 13px;"></div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
</td>
|
|
</tr>
|
|
</table>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="fieldset" style="margin-top: 10px;">
|
|
<div class="fieldset-legend">
|
|
<span><strong>RESULTADO DA DESCARGA PAPILAR / CONTEÚDO CÍSTICO</strong></span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="fieldset-content">
|
|
<div style="margin-top: 20px;">
|
|
<span>Padrão citopatológico da amostra</span>
|
|
|
|
<div style="margin-top: 10px;">
|
|
<div class="float-left" style="margin-right: 8px;">
|
|
<div class="checkbox"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left text-nowrap">
|
|
<span>Material acelular</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div style="margin-top: 10px;">
|
|
<div class="float-left" style="margin-right: 8px;">
|
|
<div class="checkbox"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left text-nowrap">
|
|
<span>Negativo para malignidade</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div style="margin-top: 10px;">
|
|
<div class="float-left" style="margin-right: 8px;">
|
|
<div class="checkbox"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left text-nowrap">
|
|
<span>Padrão citopatológico de malignidade indeterminada</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div style="margin-top: 10px;">
|
|
<div class="float-left" style="margin-right: 8px;">
|
|
<div class="checkbox"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left">
|
|
<span>Positivo para malignidade</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div style="margin-top: 10px;">
|
|
<div class="float-left" style="margin-right: 8px;">
|
|
<div class="checkbox"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left text-nowrap">
|
|
<span>Consistente com lesão papilar</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div style="margin-top: 10px;">
|
|
<div class="float-left" style="margin-right: 8px;">
|
|
<div class="checkbox"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left text-nowrap">
|
|
<span>Consistente com processo inflamatório</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div style="margin-top: 20px;">
|
|
<span>Observações:</span>
|
|
|
|
<div style="margin-top: 15px;">
|
|
<div class="float-left" style="border-bottom: 1px solid #000000; width: 835px;"></div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div style="margin-top: 40px;">
|
|
<div class="float-left" style="border-bottom: 1px solid #000000; width: 835px;"></div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="row" style="margin-top: 30px;">
|
|
<div class="col" style="padding-left: 0 !important;">
|
|
<div class="gap-label">
|
|
<span>Data da liberação do resultado</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div>
|
|
<div class="gap-wrapper float-left">
|
|
@for($i = 0; $i < 2; $i++)
|
|
<div class="gap"></div>
|
|
@endfor
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left" style="padding: 0 10px;">
|
|
<span>/</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="gap-wrapper float-left">
|
|
@for($i = 2; $i < 4; $i++)
|
|
<div class="gap"></div>
|
|
@endfor
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left" style="padding: 0 10px;">
|
|
<span>/</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="gap-wrapper float-left">
|
|
@for($i = 4; $i < 8; $i++)
|
|
<div class="gap"></div>
|
|
@endfor
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="row" style="margin-top: 30px;">
|
|
<div class="col" style="padding-left: 0 !important;">
|
|
<div class="gap-label">
|
|
<span>Médico Responsável pelo resultado</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div style="border-left: 1px solid #000000; border-right: 1px solid #000000; border-bottom: 1px solid #000000; width: 350px; height: 18px; text-align: center;"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="col" style="margin-left: 15px;">
|
|
<div class="gap-label">
|
|
<span>CRM</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="gap-wrapper">
|
|
@for($i = 0; $i < 6; $i++)
|
|
<div class="gap"></div>
|
|
@endfor
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="col" style="margin-left: 18px;">
|
|
<div class="gap-label">
|
|
<span>CNPF(CPF)</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="gap-wrapper">
|
|
@for($i = 0; $i < 10; $i++)
|
|
<div class="gap"></div>
|
|
@endfor
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="row" style="margin-top: 30px;">
|
|
<div class="col" style="padding-left: 0 !important;">
|
|
<span style="font-size: 13px;"><strong>Localização</strong></span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="row" style="font-size: 13px;">
|
|
<div class="col">
|
|
<div><strong>QSL -</strong> <em>Quadrante superior lateral</em></div>
|
|
<div><strong>QIL -</strong> <em>Quadrante inferior lateral</em></div>
|
|
<div><strong>QSM -</strong> <em>Quadrante superior medial</em></div>
|
|
<div><strong>QIM -</strong> <em>Quadrante inferior medial</em></div>
|
|
<div class="text-nowrap"><strong>UQlat-</strong> <em>União dos quadrantes laterais</em></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="col" style="margin-left: 40px;">
|
|
<div><strong>UQsup -</strong> <em>União dos quadrantes superiores</em></div>
|
|
<div><strong>UQmed -</strong> <em>União dos quadrantes mediais</em></div>
|
|
<div><strong>UQinf -</strong> <em>União dos quadrantes inferiores</em></div>
|
|
<div><strong>RRA -</strong> <em>Região retroareolar</em></div>
|
|
<div><strong>PA -</strong> <em>Prolongamento axilar</em></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
@endforeach
|
|
</body>
|
|
</html> |