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Antonio Lopes dos Santos afec302c3e
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2026-08-04 16:52:02 -03:00

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88 KiB
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<div class="float-left title-ministerio-saude">
MINISTÉRIO DA SAÚDE
</div>
<div class="float-right title">
<em>REQUISIÇÃO DE EXAME CITOPATOLÓGICO - COLO DO ÚTERO</em>
</div>
<div class="clear"></div>
</div>
<div>
<div class="float-right programa-nacional">
<em>Programa Nacional de Controle do Câncer do Colo do Útero</em>
</div>
<div class="clear"></div>
</div>
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<span>UF</span>
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<div class="clear"></div>
</div>
</div>
<div class="col" style="margin-left: 65px;">
<div class="gap-label">
<span>CNES da Unidade de Saúde</span>
</div>
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<div class="gap">{{ $requisitante['cnes'][$i] ?? '' }}</div>
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<div class="clear"></div>
</div>
<div class="text-nowrap" style="float: left; margin-left: 179px; margin-right: 4px;">
<span>Nº Protocolo</span>
</div>
<div style="float: left; border-left: 2px solid #000000; border-right: 2px solid #000000; border-bottom: 2px solid #000000; width: 270px; height: 18px;"></div>
<div class="clear"></div>
</div>
<div class="clear"></div>
</div>
<div class="row">
<div class="col">
<div class="gap-label">
<div class="text-nowrap" style="float: left;">
<span>Unidade de Saúde</span>
</div>
<div style="float: left; margin-left: 455px;">
<span>(nº gerado automaticamente pelo SISCAN)</span>
</div>
<div class="clear"></div>
</div>
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@for($i = 0; $i < 33; $i++)
<div class="gap">{{ $requisitante['unidade'][$i] ?? '' }}</div>
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<div class="clear"></div>
</div>
</div>
<div class="clear"></div>
</div>
<div class="row">
<div class="col">
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<div class="gap">{{ $requisitante['unidade'][$i] ?? '' }}</div>
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<div class="clear"></div>
</div>
</div>
<div class="clear"></div>
</div>
<div class="row">
<div class="col">
<div class="gap-label">
<span>Município</span>
</div>
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<div class="gap">{{ $requisitante['municipio_nome'][$i] ?? '' }}</div>
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<div class="clear"></div>
</div>
</div>
<div class="col" style="margin-left: 115px;">
<div class="gap-label">
<span>Prontuário</span>
</div>
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<div class="clear"></div>
</div>
</div>
<div class="clear"></div>
</div>
<div class="fieldset" style="margin-top: 10px;">
<div class="fieldset-legend">
<span><strong>INFORMAÇÕES PESSOAIS</strong></span>
</div>
<div class="fieldset-content">
<div class="row">
<div class="col">
<div class="gap-label">
<span>Cartão SUS*</span>
</div>
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<div class="gap">{{ $paciente['cns'][$i] ?? '' }}</div>
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<div class="clear"></div>
</div>
</div>
<div class="clear"></div>
</div>
<div class="row">
<div class="col">
<div class="gap-label">
<span>Nome Completo da Mulher*</span>
</div>
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<div class="clear"></div>
</div>
</div>
<div class="clear"></div>
</div>
<div class="row">
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<div class="gap">{{ $paciente['nome'][$i] ?? '' }}</div>
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<div class="clear"></div>
</div>
</div>
<div class="clear"></div>
</div>
<div class="row">
<div class="col">
<div class="gap-label">
<span>Nome Completo da Mãe*</span>
</div>
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<div class="clear"></div>
</div>
</div>
<div class="clear"></div>
</div>
<div class="row">
<div class="col">
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<div class="gap">{{ $paciente['nome_mae'][$i] ?? '' }}</div>
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<div class="clear"></div>
</div>
</div>
<div class="col text-nowrap" style="margin-left: 30px;">
<span>Apelido da Mulher</span>
</div>
<div class="col">
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@for($i = 0; $i < 15; $i++)
<div class="gap">{{ $paciente['nome_social'][$i] ?? '' }}</div>
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<div class="clear"></div>
</div>
</div>
<div class="clear"></div>
</div>
<div class="row">
<div class="col">
<div class="gap-label">
<span>CPF</span>
</div>
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@for($i = 0; $i < 11; $i++)
<div class="gap">{{ $paciente['cpf'][$i] ?? '' }}</div>
@endfor
<div class="clear"></div>
</div>
</div>
<div class="col" style="margin-left: 56px;">
<div class="gap-label">
<span>Nacionalidade</span>
</div>
<div style="border-left: 1px solid #000000; border-right: 1px solid #000000; border-bottom: 1px solid #000000; width: 320px; height: 18px; text-align: center;">
{{ $paciente['nacionalidade'] }}
</div>
</div>
<div class="clear"></div>
</div>
<div class="row">
<div class="col">
<div class="gap-label">
<span>Data de Nascimento*</span>
</div>
<div>
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@for($i = 0; $i < 2; $i++)
<div class="gap">{{ $paciente['data_nascimento'][$i] ?? '' }}</div>
@endfor
<div class="clear"></div>
</div>
<div style="float: left; padding: 0 10px;">
<span>/</span>
</div>
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@for($i = 2; $i < 4; $i++)
<div class="gap">{{ $paciente['data_nascimento'][$i] ?? '' }}</div>
@endfor
<div class="clear"></div>
</div>
<div style="float: left; padding: 0 10px;">
<span>/</span>
</div>
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@for($i = 4; $i < 8; $i++)
<div class="gap">{{ $paciente['data_nascimento'][$i] ?? '' }}</div>
@endfor
<div class="clear"></div>
</div>
<div class="clear"></div>
</div>
</div>
<div class="col" style="margin-left: 10px;">
<div class="gap-label">
<span>Idade</span>
</div>
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@for($i = 0; $i < 2; $i++)
<div class="gap">{{ $paciente['idade'][$i] ?? '' }}</div>
@endfor
<div class="clear"></div>
</div>
</div>
<div class="col" style="margin-left: 10px;">
<div class="gap-label">
<span>Raça/cor</span>
</div>
<div style="float: left; margin-right: 3px;">
<div class="checkbox">{{ $paciente['is_raca_cor_branca'] ? 'X' : '' }}</div>
</div>
<div style="float: left;">
<span>Branca</span>
</div>
<div style="float: left; margin-left: 5px; margin-right: 3px;">
<div class="checkbox">{{ $paciente['is_raca_cor_preta'] ? 'X' : '' }}</div>
</div>
<div style="float: left;">
<span>Preta</span>
</div>
<div style="float: left; margin-left: 5px; margin-right: 3px;">
<div class="checkbox">{{ $paciente['is_raca_cor_parda'] ? 'X' : '' }}</div>
</div>
<div style="float: left;">
<span>Parda</span>
</div>
<div style="float: left; margin-left: 5px; margin-right: 3px;">
<div class="checkbox">{{ $paciente['is_raca_cor_amarela'] ? 'X' : '' }}</div>
</div>
<div style="float: left;">
<span>Amarela</span>
</div>
<div style="float: left; margin-left: 5px; margin-right: 3px;">
<div class="checkbox">{{ $paciente['is_raca_cor_indigena'] ? 'X' : '' }}</div>
</div>
<div style="float: left; margin-right: 4px;">
<span>Indígena/ Etnia</span>
</div>
<div style="float: left; border-left: 1px solid #000000; border-right: 1px solid #000000; border-bottom: 1px solid #000000; width: 115px; height: 18px; text-align: center;">
{{ $paciente['etnia_indigena'] }}
</div>
<div class="clear"></div>
</div>
<div class="clear"></div>
</div>
<div class="row">
<div class="col">
<div class="text-nowrap">
<span>Dados Residenciais</span>
</div>
</div>
</div>
<div class="row">
<div class="col">
<div class="gap-label">
<span>Logradouro</span>
</div>
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@for($i = 0; $i < 33; $i++)
<div class="gap">{{ $paciente['endereco']['logradouro'][$i] ?? '' }}</div>
@endfor
<div class="clear"></div>
</div>
</div>
<div class="clear"></div>
</div>
<div class="row">
<div class="col" style="margin-right: 39px;">
<div class="gap-label">
<span>Número</span>
</div>
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@for($i = 0; $i < 6; $i++)
<div class="gap">{{ $paciente['endereco']['numero'][$i] ?? '' }}</div>
@endfor
<div class="clear"></div>
</div>
</div>
<div class="col">
<div class="gap-label">
<span>Complemento</span>
</div>
<div class="gap-wrapper">
@for($i = 0; $i < 25; $i++)
<div class="gap">{{ $paciente['endereco']['complemento'][$i] ?? '' }}</div>
@endfor
<div class="clear"></div>
</div>
</div>
<div class="clear"></div>
</div>
<div class="row">
<div class="col">
<div class="gap-wrapper">
@for($i = 25; $i < 40; $i++)
<div class="gap">{{ $paciente['endereco']['complemento'][$i] ?? '' }}</div>
@endfor
<div class="clear"></div>
</div>
</div>
<div class="col text-nowrap" style="margin-left: 21px;">
<span>Bairro</span>
</div>
<div class="col">
<div class="gap-wrapper">
@for($i = 0; $i < 11; $i++)
<div class="gap">{{ $paciente['endereco']['bairro'][$i] ?? '' }}</div>
@endfor
<div class="clear"></div>
</div>
</div>
<div class="col text-nowrap" style="margin-left: 15px;">
<span>UF</span>
</div>
<div class="col">
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@endfor
<div class="clear"></div>
</div>
</div>
<div class="clear"></div>
</div>
<div class="row">
<div class="col" style="margin-right: 15px;">
<div class="gap-label">
<span>Código do Município</span>
</div>
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@for($i = 0; $i < 7; $i++)
<div class="gap">{{ $paciente['endereco']['ibge_municipio'][$i] ?? '' }}</div>
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<div class="clear"></div>
</div>
</div>
<div class="col">
<div class="gap-label">
<span>Município</span>
</div>
<div class="gap-wrapper">
@for($i = 0; $i < 15; $i++)
<div class="gap">{{ $paciente['endereco']['municipio'][$i] ?? '' }}</div>
@endfor
<div class="clear"></div>
</div>
</div>
<div class="clear"></div>
</div>
<div class="row">
<div class="col" style="margin-right: 65px;">
<div class="gap-label">
<span>CEP</span>
</div>
<div>
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@for($i = 0; $i < 5; $i++)
<div class="gap">{{ $paciente['endereco']['cep'][$i] ?? '' }}</div>
@endfor
<div class="clear"></div>
</div>
<div style="float: left; padding: 0 10px;">
<span>-</span>
</div>
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@for($i = 5; $i < 8; $i++)
<div class="gap">{{ $paciente['endereco']['cep'][$i] ?? '' }}</div>
@endfor
<div class="clear"></div>
</div>
<div class="clear"></div>
</div>
</div>
<div class="col" style="margin-right: 40px;">
<div class="gap-label">
<span>DDD</span>
</div>
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@for($i = 0; $i < 2; $i++)
<div class="gap">{{ $paciente['telefone']['ddd'][$i] ?? '' }}</div>
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<div class="clear"></div>
</div>
</div>
<div class="col">
<div class="gap-label">
<span>Telefone</span>
</div>
<div>
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@if($paciente['telefone']['is_celular'])
@for($i = 0; $i < 5; $i++)
<div class="gap">{{ $paciente['telefone']['numero'][$i] ?? '' }}</div>
@endfor
@else
@for($i = 0; $i < 4; $i++)
<div class="gap">{{ $paciente['telefone']['numero'][$i] ?? '' }}</div>
@endfor
@endif
<div class="clear"></div>
</div>
<div style="float: left; padding: 0 10px;">
<span>-</span>
</div>
<div class="gap-wrapper" style="float: left;">
@if($paciente['telefone']['is_celular'])
@for($i = 5; $i < 9; $i++)
<div class="gap">{{ $paciente['telefone']['numero'][$i] ?? '' }}</div>
@endfor
@else
@for($i = 4; $i < 8; $i++)
<div class="gap">{{ $paciente['telefone']['numero'][$i] ?? '' }}</div>
@endfor
@endif
<div class="clear"></div>
</div>
<div class="clear"></div>
</div>
</div>
<div class="clear"></div>
</div>
<div class="row">
<div class="col">
<div class="gap-label">
<span>Ponto de referência</span>
</div>
<div class="gap-wrapper">
@for($i = 0; $i < 33; $i++)
<div class="gap">{{ $paciente['endereco']['referencia'][$i] ?? '' }}</div>
@endfor
<div class="clear"></div>
</div>
</div>
<div class="clear"></div>
</div>
<div class="row">
<div class="col text-nowrap" style="margin-right: 19px;">
<span>Escolaridade:</span>
</div>
<div class="col">
<div style="float: left; margin-right: 3px;">
<div class="checkbox">{{ $paciente['is_escolaridade_analfabeta'] ? 'X' : '' }}</div>
</div>
<div class="text-nowrap" style="float: left;">
<span>Analfabeta</span>
</div>
<div style="float: left; margin-left: 8px; margin-right: 3px;">
<div class="checkbox">{{ $paciente['is_escolaridade_fundamental_incompleto'] ? 'X' : '' }}</div>
</div>
<div class="text-nowrap" style="float: left;">
<span>Ensino Fundamental Incompleto</span>
</div>
<div style="float: left; margin-left: 8px; margin-right: 3px;">
<div class="checkbox">{{ $paciente['is_escolaridade_fundamental_completo'] ? 'X' : '' }}</div>
</div>
<div class="text-nowrap" style="float: left;">
<span>Ensino Fundamental Completo</span>
</div>
<div style="float: left; margin-left: 8px; margin-right: 3px;">
<div class="checkbox">{{ $paciente['is_escolaridade_medio_completo'] ? 'X' : '' }}</div>
</div>
<div class="text-nowrap" style="float: left;">
<span>Ensino médio Completo</span>
</div>
<div style="float: left; margin-left: 8px; margin-right: 3px;">
<div class="checkbox">{{ $paciente['is_escolaridade_superior_completo'] ? 'X' : '' }}</div>
</div>
<div class="text-nowrap" style="float: left;">
<span>Ensino Superior Completo</span>
</div>
</div>
<div class="clear"></div>
</div>
</div>
</div>
<div class="fieldset" style="margin-top: 10px;">
<div class="fieldset-legend">
<span><strong>DADOS DA ANAMNESE</strong></span>
</div>
<div class="fieldset-content">
<table style="width: 100%;">
<tr>
<td style="width: 48%; vertical-align: top;">
<div>
1. Motivo do exame*
<div class="text-nowrap" style="margin-left: 20px; margin-top: 10px;">
<div>
<div class="float-left checkbox" style="margin-right: 5px;"></div>
<div class="float-left">Rastreamento</div>
<div class="clear"></div>
</div>
<div style="margin-top: 5px;">
<div class="float-left checkbox" style="margin-right: 5px;"></div>
<div class="float-left">Repetição (exame alterado ASCUS/Baixo grau)</div>
<div class="clear"></div>
</div>
<div style="margin-top: 5px;">
<div class="float-left checkbox" style="margin-right: 5px;"></div>
<div class="float-left">Seguimento (pós diagnóstico colposcópico / tratamento)</div>
<div class="clear"></div>
</div>
</div>
</div>
<div style="margin-top: 10px;">
2. Fez exame preventivo (Papanicolau) alguma vez?*
<div class="text-nowrap" style="margin-left: 20px; margin-top: 5px;">
<div>
<div class="float-left checkbox" style="margin-right: 5px;"></div>
<div class="float-left">Sim. Quando fez o último exame?</div>
<div class="clear"></div>
<div class="float-left" style="margin-left: 48px; margin-right: 5px;">ano</div>
<div class="float-left">
<div class="gap-wrapper">
@for($i = 0; $i < 4; $i++)
<div class="gap"></div>
@endfor
<div class="clear"></div>
</div>
</div>
<div class="clear"></div>
</div>
<div style="margin-top: 5px;">
<div class="float-left checkbox" style="margin-right: 5px;"></div>
<div class="float-left">Não</div>
<div class="float-left checkbox" style="margin-left: 35px; margin-right: 5px;"></div>
<div class="float-left">Não sabe</div>
<div class="clear"></div>
</div>
</div>
</div>
<div class="text-nowrap" style="margin-top: 10px;">
<div class="float-left">3. Usa DIU?*</div>
<div class="float-left checkbox" style="margin-left: 34px; margin-right: 5px;"></div>
<div class="float-left">Sim</div>
<div class="float-left checkbox" style="margin-left: 40px; margin-right: 5px;"></div>
<div class="float-left">Não</div>
<div class="float-left checkbox" style="margin-left: 30px; margin-right: 5px;"></div>
<div class="float-left">Não sabe</div>
<div class="clear"></div>
</div>
<div class="text-nowrap" style="margin-top: 10px;">
<div class="float-left">4. Está grávida?*</div>
<div class="float-left checkbox" style="margin-left: 14px; margin-right: 5px;"></div>
<div class="float-left">Sim</div>
<div class="float-left checkbox" style="margin-left: 36px; margin-right: 5px;"></div>
<div class="float-left">Não</div>
<div class="float-left checkbox" style="margin-left: 30px; margin-right: 5px;"></div>
<div class="float-left">Não sabe</div>
<div class="clear"></div>
</div>
<div class="text-nowrap" style="margin-top: 2px;">
5. Usa pílula anticoncepcional?*
<div style="margin-top: 5px;">
<div class="float-left checkbox" style="margin-left: 105px; margin-right: 5px;"></div>
<div class="float-left">Sim</div>
<div class="float-left checkbox" style="margin-left: 40px; margin-right: 5px;"></div>
<div class="float-left">Não</div>
<div class="float-left checkbox" style="margin-left: 30px; margin-right: 5px;"></div>
<div class="float-left">Não sabe</div>
<div class="clear"></div>
</div>
</div>
<div class="text-nowrap" style="margin-top: 2px;">
6. Usa hormônio / remédio para tratar a menopausa?*
<div style="margin-top: 5px;">
<div class="float-left checkbox" style="margin-left: 105px; margin-right: 5px;"></div>
<div class="float-left">Sim</div>
<div class="float-left checkbox" style="margin-left: 40px; margin-right: 5px;"></div>
<div class="float-left">Não</div>
<div class="float-left checkbox" style="margin-left: 30px; margin-right: 5px;"></div>
<div class="float-left">Não sabe</div>
<div class="clear"></div>
</div>
</div>
</td>
<td style="width: 52%; vertical-align: top;">
<div class="text-nowrap">
7. Já fez tratamento por radioterapia?*
<div style="margin-top: 5px;">
<div class="float-left checkbox" style="margin-left: 105px; margin-right: 5px;"></div>
<div class="float-left">Sim</div>
<div class="float-left checkbox" style="margin-left: 40px; margin-right: 5px;"></div>
<div class="float-left">Não</div>
<div class="float-left checkbox" style="margin-left: 20px; margin-right: 5px;"></div>
<div class="float-left">Não sabe</div>
<div class="clear"></div>
</div>
</div>
<div class="text-nowrap" style="margin-top: 20px;">
8. Data da última menstruação / regra:*
<div style="margin-top: 20px;">
<div class="gap-wrapper" style="float: left;">
@for($i = 0; $i < 2; $i++)
<div class="gap"></div>
@endfor
<div class="clear"></div>
</div>
<div style="float: left; padding: 0 10px;">
<span>/</span>
</div>
<div class="gap-wrapper" style="float: left;">
@for($i = 0; $i < 2; $i++)
<div class="gap"></div>
@endfor
<div class="clear"></div>
</div>
<div style="float: left; padding: 0 10px;">
<span>/</span>
</div>
<div class="gap-wrapper" style="float: left;">
@for($i = 0; $i < 4; $i++)
<div class="gap"></div>
@endfor
<div class="clear"></div>
</div>
<div class="float-left checkbox" style="margin-left: 20px; margin-right: 5px;"></div>
<div class="float-left">Não sabe / Não lembra</div>
<div class="clear"></div>
</div>
</div>
<div class="text-nowrap" style="margin-top: 20px;">
9. Tem ou teve algum sangramento após relações sexuais?*<br>
(não considerar a primeira relação sexual na vida)
<div style="margin-top: 5px; margin-left: 100px;">
<div>
<div class="float-left checkbox" style="margin-right: 5px;"></div>
<div class="float-left">Sim</div>
<div class="clear"></div>
</div>
<div style="margin-top: 5px;">
<div class="float-left checkbox" style="margin-right: 5px;"></div>
<div class="float-left">Não / Não sabe / Não lembra</div>
<div class="clear"></div>
</div>
</div>
</div>
<div class="text-nowrap" style="margin-top: 20px;">
10. Tem ou teve algum sangramento após a menopausa?*<br>
(não considerar o(s) sangramento(s) na vigência de reposição hormonal)
<div style="margin-top: 5px; margin-left: 100px;">
<div>
<div class="float-left checkbox" style="margin-right: 5px;"></div>
<div class="float-left">Sim</div>
<div class="clear"></div>
</div>
<div style="margin-top: 5px;">
<div class="float-left checkbox" style="margin-right: 5px;"></div>
<div class="float-left">Não / Não sabe / Não lembra / Não está na menopausa</div>
<div class="clear"></div>
</div>
</div>
</div>
</td>
</tr>
</table>
</div>
</div>
<div class="fieldset" style="margin-top: 10px;">
<div class="fieldset-legend">
<span><strong>EXAME CLÍNICO</strong></span>
</div>
<div class="fieldset-content">
<table style="width: 100%;">
<tr>
<td style="width: 48%; vertical-align: top;">
<div>
11. Inspeção do colo*
<div class="text-nowrap" style="margin-top: 5px;">
<div>
<div class="float-left checkbox" style="margin-right: 5px;"></div>
<div class="float-left">Normal</div>
<div class="clear"></div>
</div>
<div style="margin-top: 5px;">
<div class="float-left checkbox" style="margin-right: 5px;"></div>
<div class="float-left">Ausente (anomalias congênitas ou retirado cirurgicamente)</div>
<div class="clear"></div>
</div>
<div style="margin-top: 5px;">
<div class="float-left checkbox" style="margin-right: 5px;"></div>
<div class="float-left">Alterado</div>
<div class="clear"></div>
</div>
<div style="margin-top: 5px;">
<div class="float-left checkbox" style="margin-right: 5px;"></div>
<div class="float-left">Colo não visualizado</div>
<div class="clear"></div>
</div>
</div>
</div>
</td>
<td style="width: 52%; vertical-align: top;">
<div>
12. Sinais sugestivos de doenças sexualmente transmissíveis?
<div class="text-nowrap" style="margin-top: 5px;">
<div>
<div class="float-left checkbox" style="margin-right: 5px;"></div>
<div class="float-left">Sim</div>
<div class="clear"></div>
</div>
<div style="margin-top: 5px;">
<div class="float-left checkbox" style="margin-right: 5px;"></div>
<div class="float-left">Não</div>
<div class="clear"></div>
</div>
</div>
</div>
<div style="background-color: lightgrey; padding: 5px; margin-top: 10px;">
<strong>
NOTA: Na presença de colo alterado, com lesão sugestiva de câncer, não aguardar o resultado
do exame citopatológico para encaminhar a mulher para colposcopia.
</strong>
</div>
</td>
</tr>
</table>
<div class="row">
<div class="col">
<div class="gap-label">
<span>Data da coleta*</span>
</div>
<div>
<div class="gap-wrapper" style="float: left;">
@for($i = 0; $i < 2; $i++)
<div class="gap"></div>
@endfor
<div class="clear"></div>
</div>
<div style="float: left; padding: 0 10px;">
<span>/</span>
</div>
<div class="gap-wrapper" style="float: left;">
@for($i = 0; $i < 2; $i++)
<div class="gap"></div>
@endfor
<div class="clear"></div>
</div>
<div style="float: left; padding: 0 10px;">
<span>/</span>
</div>
<div class="gap-wrapper" style="float: left;">
@for($i = 0; $i < 4; $i++)
<div class="gap"></div>
@endfor
<div class="clear"></div>
</div>
<div class="clear"></div>
</div>
</div>
<div class="col" style="margin-left: 38px;">
<div class="gap-label">
<span>Responsável*</span>
</div>
<div class="gap-wrapper">
@for($i = 0; $i < 21; $i++)
<div class="gap"></div>
@endfor
<div class="clear"></div>
</div>
</div>
<div class="clear"></div>
</div>
</div>
</div>
</div>
<div class="clear"></div>
</div>
<div class="page">
<div class="second-page-content">
<div class="fieldset">
<div class="fieldset-legend">
<span><strong>IDENTIFICAÇÃO DO LABORATÓRIO</strong></span>
</div>
<div class="fieldset-content">
<div class="row">
<div class="col">
<div class="gap-label">
<span>CNES do Laboratório*</span>
</div>
<div class="gap-wrapper">
@for($i = 0; $i < 14; $i++)
<div class="gap"></div>
@endfor
<div class="clear"></div>
</div>
</div>
<div class="col" style="margin-left: 64px;">
<div class="gap-label">
<span>Número do Exame*</span>
</div>
<div class="gap-wrapper">
@for($i = 0; $i < 16; $i++)
<div class="gap"></div>
@endfor
<div class="clear"></div>
</div>
</div>
<div class="clear"></div>
</div>
<div class="row">
<div class="col">
<div class="gap-label">
<span>Nome do Laboratório*</span>
</div>
<div class="gap-wrapper">
@for($i = 0; $i < 21; $i++)
<div class="gap"></div>
@endfor
<div class="clear"></div>
</div>
</div>
<div class="col" style="margin-left: 39px;">
<div class="gap-label">
<span>Recebido em:*</span>
</div>
<div>
<div class="gap-wrapper" style="float: left;">
@for($i = 0; $i < 2; $i++)
<div class="gap"></div>
@endfor
<div class="clear"></div>
</div>
<div style="float: left; padding: 0 10px;">
<span>/</span>
</div>
<div class="gap-wrapper" style="float: left;">
@for($i = 0; $i < 2; $i++)
<div class="gap"></div>
@endfor
<div class="clear"></div>
</div>
<div style="float: left; padding: 0 10px;">
<span>/</span>
</div>
<div class="gap-wrapper" style="float: left;">
@for($i = 0; $i < 4; $i++)
<div class="gap"></div>
@endfor
<div class="clear"></div>
</div>
<div class="clear"></div>
</div>
</div>
<div class="clear"></div>
</div>
</div>
</div>
<div class="fieldset" style="margin-top: 10px;">
<div class="fieldset-legend">
<span><strong>RESULTADO DO EXAME CITOPATOLÓGICO - COLO DO ÚTERO</strong></span>
</div>
<div class="fieldset-content">
<table style="width: 100%;">
<tr>
<td style="width: 50%; vertical-align: top;">
<div style="margin-top: 10px;">
<span style="font-size: 13px;">
<strong>AVALIAÇÃO PRÉ-ANALÍTICA</strong><br>
AMOSTRA REJEITADA POR:
</span>
<div class="text-nowrap" style="margin-top: 10px;">
<div>
<div class="float-left checkbox" style="margin-right: 5px;"></div>
<div class="float-left">Ausência ou erro na identificação da lâmina, frasco ou formulário</div>
<div class="clear"></div>
</div>
<div style="margin-top: 10px;">
<div class="float-left checkbox" style="margin-right: 5px;"></div>
<div class="float-left">Lâmina danificada ou ausente</div>
<div class="clear"></div>
</div>
<div style="margin-top: 10px;">
<div class="float-left checkbox" style="margin-right: 5px;"></div>
<div class="float-left">Causas alheias ao laboratório; especificar: __________________________</div>
<div class="clear"></div>
</div>
<div style="margin-top: 10px;">
<div class="float-left checkbox" style="margin-right: 5px;"></div>
<div class="float-left">Outras causas; especificar: _________________________________________</div>
<div class="clear"></div>
</div>
</div>
</div>
<div style="margin-top: 10px;">
<span style="font-size: 13px;">
EPITÉLIOS REPRESENTADOS NA AMOSTRA:*
</span>
<div class="text-nowrap" style="margin-top: 10px;">
<div>
<div class="float-left checkbox" style="margin-right: 5px;"></div>
<div class="float-left">Escamoso</div>
<div class="clear"></div>
</div>
<div style="margin-top: 10px;">
<div class="float-left checkbox" style="margin-right: 5px;"></div>
<div class="float-left">Glandular</div>
<div class="clear"></div>
</div>
<div style="margin-top: 10px;">
<div class="float-left checkbox" style="margin-right: 5px;"></div>
<div class="float-left">Metaplásico</div>
<div class="clear"></div>
</div>
</div>
</div>
</td>
<td style="width: 50%; vertical-align: top;">
<div style="margin-top: 10px;">
<span style="font-size: 13px;">
<strong>ADEQUABILIDADE DO MATERIAL*</strong>
</span>
<div class="text-nowrap" style="margin-top: 10px;">
<div>
<div class="float-left checkbox" style="margin-right: 5px;"></div>
<div class="float-left">Satisfatória</div>
<div class="clear"></div>
</div>
<div style="margin-top: 10px;">
Insatisfatória para avaliação oncótica devido a:
</div>
<div style="margin-top: 5px;">
<div class="float-left checkbox" style="margin-right: 5px;"></div>
<div class="float-left">Material acelular ou hipocelular em menos de 10% do esfregaço</div>
<div class="clear"></div>
</div>
<div style="margin-top: 5px;">
<div class="float-left checkbox" style="margin-right: 5px;"></div>
<div class="float-left">Sangue em mais de 75% do esfregaço</div>
<div class="clear"></div>
</div>
<div style="margin-top: 5px;">
<div class="float-left checkbox" style="margin-right: 5px;"></div>
<div class="float-left">Piócitos em mais de 75% do esfregaço</div>
<div class="clear"></div>
</div>
<div style="margin-top: 5px;">
<div class="float-left checkbox" style="margin-right: 5px;"></div>
<div class="float-left">Artefatos de dessecamento em mais de 75% do esfregaço</div>
<div class="clear"></div>
</div>
<div style="margin-top: 5px;">
<div class="float-left checkbox" style="margin-right: 5px;"></div>
<div class="float-left">Contaminantes externos em mais de 75% do esfregaço</div>
<div class="clear"></div>
</div>
<div style="margin-top: 5px;">
<div class="float-left checkbox" style="margin-right: 5px;"></div>
<div class="float-left">Intensa superposição celular em mais de 75% do esfregaço</div>
<div class="clear"></div>
</div>
<div style="margin-top: 5px;">
<div class="float-left checkbox" style="margin-right: 5px;"></div>
<div class="float-left">Outros, especificar __________________________________________________</div>
<div class="clear"></div>
</div>
</div>
</div>
</td>
</tr>
</table>
<div style="border-top: 2px solid #000000; width: 99%; margin: 5px auto;"></div>
<table style="width: 100%;">
<tr>
<td style="width: 50%; vertical-align: top; border-right: 2px solid #000000">
<span style="font-size: 13px;">
<strong>DIAGNÓSTICO DESCRITIVO</strong>
</div>
<div style="margin-top: 15px;">
<span style="font-size: 13px;">
DENTRO DOS LIMITES DA NORMALIDADE NO MATERIAL EXAMINADO?
</span>
<div style="margin-top: 10px;">
<div class="float-left">
<div class="float-left checkbox" style="margin-right: 5px;"></div>
<div class="float-left">Sim</div>
<div class="clear"></div>
</div>
<div class="float-left" style="margin-left: 60px;">
<div class="float-left checkbox" style="margin-right: 5px;"></div>
<div class="float-left">Não</div>
<div class="clear"></div>
</div>
<div class="clear"></div>
</div>
</div>
<div style="margin-top: 15px;">
<span style="font-size: 13px;">
ALTERAÇÕES CELULARES BENIGNAS REATIVAS OU REPARATIVAS
</span>
<div style="margin-top: 10px;">
<div class="float-left checkbox" style="margin-right: 5px;"></div>
<div class="float-left">Inflamação</div>
<div class="clear"></div>
</div>
<div style="margin-top: 10px;">
<div class="float-left checkbox" style="margin-right: 5px;"></div>
<div class="float-left text-nowrap">Metaplasia escamosa imatura</div>
<div class="clear"></div>
</div>
<div style="margin-top: 10px;">
<div class="float-left checkbox" style="margin-right: 5px;"></div>
<div class="float-left">Reparação</div>
<div class="clear"></div>
</div>
<div style="margin-top: 10px;">
<div class="float-left checkbox" style="margin-right: 5px;"></div>
<div class="float-left text-nowrap">Atrofia com inflamação</div>
<div class="clear"></div>
</div>
<div style="margin-top: 10px;">
<div class="float-left checkbox" style="margin-right: 5px;"></div>
<div class="float-left">Radiação</div>
<div class="float-left" style="border-bottom: 1px solid #000000; width: 220px; margin-left: 50px; margin-top: 16px;"></div>
<div class="clear"></div>
</div>
<div style="margin-top: 10px;">
<div class="float-left checkbox" style="margin-right: 5px;"></div>
<div class="float-left text-nowrap">Outros; especificar:</div>
<div class="clear"></div>
</div>
</div>
<div style="margin-top: 15px;">
<span style="font-size: 13px;">
<strong>MICROBIOLOGIA</strong>
</span>
<div style="margin-top: 10px;">
<div class="float-left checkbox" style="margin-right: 5px;"></div>
<div class="float-left text-nowrap">Lactobacillus sp</div>
<div class="clear"></div>
</div>
<div style="margin-top: 10px;">
<div class="float-left checkbox" style="margin-right: 5px;"></div>
<div class="float-left text-nowrap">Cocos</div>
<div class="clear"></div>
</div>
<div style="margin-top: 10px;">
<div class="float-left checkbox" style="margin-right: 5px;"></div>
<div class="float-left text-nowrap">Sugestivo de Chlamydia sp</div>
<div class="clear"></div>
</div>
<div style="margin-top: 10px;">
<div class="float-left checkbox" style="margin-right: 5px;"></div>
<div class="float-left text-nowrap">Actinomyces sp</div>
<div class="clear"></div>
</div>
<div style="margin-top: 10px;">
<div class="float-left checkbox" style="margin-right: 5px;"></div>
<div class="float-left text-nowrap">Candida sp</div>
<div class="clear"></div>
</div>
<div style="margin-top: 10px;">
<div class="float-left checkbox" style="margin-right: 5px;"></div>
<div class="float-left text-nowrap">Trichomonas vaginalis</div>
<div class="clear"></div>
</div>
<div style="margin-top: 10px;">
<div class="float-left checkbox" style="margin-right: 5px;"></div>
<div class="float-left text-nowrap">Efeito citopático compatível com vírus do grupo <br> Herpes</div>
<div class="clear"></div>
</div>
<div style="margin-top: 10px;">
<div class="float-left checkbox" style="margin-right: 5px;"></div>
<div class="float-left text-nowrap">Bacilos supracitoplasmáticos (sugestivos de <br>Gardnerella/Mobiluncus)</div>
<div class="clear"></div>
</div>
<div style="margin-top: 10px;">
<div class="float-left checkbox" style="margin-right: 5px;"></div>
<div class="float-left text-nowrap">Outros bacilos</div>
<div class="float-left" style="border-bottom: 1px solid #000000; width: 240px; margin-left: 30px; margin-top: 16px;"></div>
<div class="clear"></div>
</div>
<div style="margin-top: 10px;">
<div class="float-left checkbox" style="margin-right: 5px;"></div>
<div class="float-left text-nowrap">Outros; especificar:</div>
<div class="clear"></div>
</div>
</div>
</td>
<td style="width: 50%; vertical-align: top; padding-left: 10px;">
<div style="margin-top: 15px;">
<span style="font-size: 13px;">
CÉLULAS ATÍPICAS DE SIGNIFICADO INDETERMINADO
</span>
<div style="margin-top: 10px;">
<div class="float-left">Escamosas:</div>
<div class="float-left" style="margin-left: 55px;">
<div>
<div class="float-left checkbox" style="margin-right: 5px;"></div>
<div class="float-left text-nowrap">Possivelmente não neoplásicas (ASC-US)</div>
<div class="clear"></div>
</div>
<div style="margin-top: 10px;">
<div class="float-left checkbox" style="margin-right: 5px;"></div>
<div class="float-left text-nowrap">Não se pode afastar lesão de alto grau (ASC-H)</div>
<div class="clear"></div>
</div>
</div>
<div class="clear"></div>
</div>
<div style="margin-top: 30px;">
<div class="float-left">Glandulares:</div>
<div class="float-left" style="margin-left: 50px;">
<div>
<div class="float-left checkbox" style="margin-right: 5px;"></div>
<div class="float-left text-nowrap">Possivelmente não neoplásicas</div>
<div class="clear"></div>
</div>
<div style="margin-top: 10px;">
<div class="float-left checkbox" style="margin-right: 5px;"></div>
<div class="float-left text-nowrap">Não se pode afastar lesão de alto grau</div>
<div class="clear"></div>
</div>
</div>
<div class="clear"></div>
</div>
<div style="margin-top: 30px;">
<div class="float-left text-nowrap">De origem indefinida:</div>
<div class="float-left" style="margin-left: 2px;">
<div>
<div class="float-left checkbox" style="margin-right: 5px;"></div>
<div class="float-left text-nowrap">Possivelmente não neoplásicas</div>
<div class="clear"></div>
</div>
<div style="margin-top: 10px;">
<div class="float-left checkbox" style="margin-right: 5px;"></div>
<div class="float-left text-nowrap">Não se pode afastar lesão de alto grau</div>
<div class="clear"></div>
</div>
</div>
<div class="clear"></div>
</div>
</div>
<div style="margin-top: 25px;">
<span style="font-size: 13px;">
ATIPIAS EM CÉLULAS ESCAMOSAS
</span>
<div style="margin-top: 10px;">
<div class="float-left checkbox" style="margin-right: 5px;"></div>
<div class="float-left">Lesão intra-epitelial de baixo grau (compreendendo efeito<br> citopático pelo
HPV e neoplasia intra-epitelial cervical grau I)</div>
<div class="clear"></div>
</div>
<div style="margin-top: 10px;">
<div class="float-left checkbox" style="margin-right: 5px;"></div>
<div class="float-left">Lesão intra-epitelial de alto grau (compreendendo neoplasias<br> intraepiteliais
cervicais graus II e III)</div>
<div class="clear"></div>
</div>
<div style="margin-top: 10px;">
<div class="float-left checkbox" style="margin-right: 5px;"></div>
<div class="float-left">Lesão intra-epitelial de alto grau , não podendo excluir micro-invasão</div>
<div class="clear"></div>
</div>
<div style="margin-top: 10px;">
<div class="float-left checkbox" style="margin-right: 5px;"></div>
<div class="float-left text-nowrap">Carcinoma epidermóide invasor</div>
<div class="clear"></div>
</div>
</div>
<div style="margin-top: 25px;">
<span style="font-size: 13px;">
ATIPIAS EM CÉLULAS GLANDULARES
</span>
<div style="margin-top: 10px;">
<div class="float-left checkbox" style="margin-right: 5px;"></div>
<div class="float-left text-nowrap">Adenocarcinoma "in situ"</div>
<div class="clear"></div>
</div>
<div style="margin-top: 10px;">
<div class="float-left">Adenocarcinoma invasor:</div>
<div class="float-left" style="margin-left: 20px;">
<div>
<div class="float-left checkbox" style="margin-right: 5px;"></div>
<div class="float-left text-nowrap">Cervical</div>
<div class="clear"></div>
</div>
<div style="margin-top: 10px;">
<div class="float-left checkbox" style="margin-right: 5px;"></div>
<div class="float-left text-nowrap">Endometrial</div>
<div class="clear"></div>
</div>
<div style="margin-top: 10px;">
<div class="float-left checkbox" style="margin-right: 5px;"></div>
<div class="float-left text-nowrap">Sem outras especificações</div>
<div class="clear"></div>
</div>
</div>
<div class="clear"></div>
</div>
</div>
<div style="border-top: 1px solid #000000; width: 100%; margin: 10px auto;"></div>
<div>
<div>
<div class="float-left checkbox" style="margin-right: 5px;"></div>
<div class="float-left text-nowrap">Outras neoplasias malignas:</div>
<div class="float-left" style="border-bottom: 1px solid #000000; width: 222px; margin-left: 2px; margin-top: 16px;"></div>
<div class="clear"></div>
</div>
<div style="margin-top: 10px;">
<div class="float-left checkbox" style="margin-right: 5px;"></div>
<div class="float-left text-nowrap">Presença de células endometriais (na pós-menopausa ou<br> acima de 40 anos, fora do período menstrual)</div>
<div class="clear"></div>
</div>
</div>
</td>
</tr>
</table>
<div style="border-top: 2px solid #000000; width: 99%; margin: 5px auto;"></div>
<div style="padding: 10px 5px;">
<div class="float-left">
Observações Gerais:
</div>
<div class="float-left" style="border-bottom: 2px solid #000000; width: 710px; margin-left: 2px; margin-top: 10px;"></div>
<div class="clear"></div>
</div>
<div style="border-top: 2px solid #000000; width: 99%; margin: 11px auto 0 auto;"></div>
<div class="row" style="margin-top: 25px;">
<div class="col">
<div class="gap-label">
<span>Screening pelo citotécnico:</span>
</div>
<div style="border-left: 1px solid #000000; border-right: 1px solid #000000; border-bottom: 1px solid #000000; width: 405px; height: 18px;"></div>
</div>
<div class="col" style="margin-left: 15px;">
<div class="gap-label">
<span>Responsável*</span>
</div>
<div style="border-left: 1px solid #000000; border-right: 1px solid #000000; border-bottom: 1px solid #000000; width: 392px; height: 18px;"></div>
</div>
<div class="clear"></div>
</div>
<div class="row">
<div class="col">
<div class="gap-label">
<span>Data do Resultado*</span>
</div>
<div>
<div class="gap-wrapper" style="float: left;">
@for($i = 0; $i < 2; $i++)
<div class="gap"></div>
@endfor
<div class="clear"></div>
</div>
<div class="gap-wrapper" style="float: left; margin-left: 20px;">
@for($i = 0; $i < 2; $i++)
<div class="gap"></div>
@endfor
<div class="clear"></div>
</div>
<div class="gap-wrapper" style="float: left; margin-left: 20px;">
@for($i = 0; $i < 4; $i++)
<div class="gap"></div>
@endfor
<div class="clear"></div>
</div>
<div class="clear"></div>
</div>
</div>
</div>
</div>
</div>
</div>
</div>
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