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<img src="file://{{ public_path('images/requisicao-exame-citopatologico-colo-utero-atencao.png')}}" />
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<div class="box-title">
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<div class="float-left title-ministerio-saude">
|
|
MINISTÉRIO DA SAÚDE
|
|
</div>
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|
|
|
<div class="float-right title">
|
|
<em>REQUISIÇÃO DE EXAME CITOPATOLÓGICO - COLO DO ÚTERO</em>
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</div>
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|
|
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<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div>
|
|
<div class="float-right programa-nacional">
|
|
<em>Programa Nacional de Controle do Câncer do Colo do Útero</em>
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</div>
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|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
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|
|
<div class="row">
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|
<div class="col">
|
|
<div class="gap-label">
|
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<span>UF</span>
|
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<div class="gap-wrapper">
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@for($i = 0; $i < 2; $i++)
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<div class="gap">{{ $requisitante['municipio_uf'][$i] ?? '' }}</div>
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@endfor
|
|
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<div class="clear"></div>
|
|
</div>
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|
</div>
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|
|
|
<div class="col" style="margin-left: 65px;">
|
|
<div class="gap-label">
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|
<span>CNES da Unidade de Saúde</span>
|
|
</div>
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|
|
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<div class="gap-wrapper" style="float: left;">
|
|
@for($i = 0; $i < 7; $i++)
|
|
<div class="gap">{{ $requisitante['cnes'][$i] ?? '' }}</div>
|
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@endfor
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="text-nowrap" style="float: left; margin-left: 179px; margin-right: 4px;">
|
|
<span>Nº Protocolo</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div style="float: left; border-left: 2px solid #000000; border-right: 2px solid #000000; border-bottom: 2px solid #000000; width: 270px; height: 18px;"></div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="row">
|
|
<div class="col">
|
|
<div class="gap-label">
|
|
<div class="text-nowrap" style="float: left;">
|
|
<span>Unidade de Saúde</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div style="float: left; margin-left: 455px;">
|
|
<span>(nº gerado automaticamente pelo SISCAN)</span>
|
|
</div>
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|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
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<div class="gap-wrapper">
|
|
@for($i = 0; $i < 33; $i++)
|
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<div class="gap">{{ $requisitante['unidade'][$i] ?? '' }}</div>
|
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@endfor
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|
|
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<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
</div>
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|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
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<div class="row">
|
|
<div class="col">
|
|
<div class="gap-wrapper">
|
|
@for($i = 33; $i < 48; $i++)
|
|
<div class="gap">{{ $requisitante['unidade'][$i] ?? '' }}</div>
|
|
@endfor
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="row">
|
|
<div class="col">
|
|
<div class="gap-label">
|
|
<span>Município</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="gap-wrapper">
|
|
@for($i = 0; $i < 16; $i++)
|
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<div class="gap">{{ $requisitante['municipio_nome'][$i] ?? '' }}</div>
|
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@endfor
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="col" style="margin-left: 115px;">
|
|
<div class="gap-label">
|
|
<span>Prontuário</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="gap-wrapper">
|
|
@for($i = 0; $i < 10; $i++)
|
|
<div class="gap">{{ $paciente['prontuario'][$i] ?? '' }}</div>
|
|
@endfor
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="fieldset" style="margin-top: 10px;">
|
|
<div class="fieldset-legend">
|
|
<span><strong>INFORMAÇÕES PESSOAIS</strong></span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="fieldset-content">
|
|
<div class="row">
|
|
<div class="col">
|
|
<div class="gap-label">
|
|
<span>Cartão SUS*</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="gap-wrapper">
|
|
@for($i = 0; $i < 15; $i++)
|
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<div class="gap">{{ $paciente['cns'][$i] ?? '' }}</div>
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@endfor
|
|
|
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<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="row">
|
|
<div class="col">
|
|
<div class="gap-label">
|
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<span>Nome Completo da Mulher*</span>
|
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</div>
|
|
|
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<div class="gap-wrapper">
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|
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@endfor
|
|
|
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<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
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<div class="row">
|
|
<div class="col">
|
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<div class="gap-wrapper">
|
|
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|
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<div class="gap">{{ $paciente['nome'][$i] ?? '' }}</div>
|
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@endfor
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="row">
|
|
<div class="col">
|
|
<div class="gap-label">
|
|
<span>Nome Completo da Mãe*</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="gap-wrapper">
|
|
@for($i = 0; $i < 33; $i++)
|
|
<div class="gap">{{ $paciente['nome_mae'][$i] ?? '' }}</div>
|
|
@endfor
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="row">
|
|
<div class="col">
|
|
<div class="gap-wrapper">
|
|
@for($i = 33; $i < 45; $i++)
|
|
<div class="gap">{{ $paciente['nome_mae'][$i] ?? '' }}</div>
|
|
@endfor
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="col text-nowrap" style="margin-left: 30px;">
|
|
<span>Apelido da Mulher</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="col">
|
|
<div class="gap-wrapper">
|
|
@for($i = 0; $i < 15; $i++)
|
|
<div class="gap">{{ $paciente['nome_social'][$i] ?? '' }}</div>
|
|
@endfor
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="row">
|
|
<div class="col">
|
|
<div class="gap-label">
|
|
<span>CPF</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="gap-wrapper">
|
|
@for($i = 0; $i < 11; $i++)
|
|
<div class="gap">{{ $paciente['cpf'][$i] ?? '' }}</div>
|
|
@endfor
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="col" style="margin-left: 56px;">
|
|
<div class="gap-label">
|
|
<span>Nacionalidade</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div style="border-left: 1px solid #000000; border-right: 1px solid #000000; border-bottom: 1px solid #000000; width: 320px; height: 18px; text-align: center;">
|
|
{{ $paciente['nacionalidade'] }}
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="row">
|
|
<div class="col">
|
|
<div class="gap-label">
|
|
<span>Data de Nascimento*</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div>
|
|
<div class="gap-wrapper" style="float: left;">
|
|
@for($i = 0; $i < 2; $i++)
|
|
<div class="gap">{{ $paciente['data_nascimento'][$i] ?? '' }}</div>
|
|
@endfor
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div style="float: left; padding: 0 10px;">
|
|
<span>/</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="gap-wrapper" style="float: left;">
|
|
@for($i = 2; $i < 4; $i++)
|
|
<div class="gap">{{ $paciente['data_nascimento'][$i] ?? '' }}</div>
|
|
@endfor
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div style="float: left; padding: 0 10px;">
|
|
<span>/</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="gap-wrapper" style="float: left;">
|
|
@for($i = 4; $i < 8; $i++)
|
|
<div class="gap">{{ $paciente['data_nascimento'][$i] ?? '' }}</div>
|
|
@endfor
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="col" style="margin-left: 10px;">
|
|
<div class="gap-label">
|
|
<span>Idade</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="gap-wrapper">
|
|
@for($i = 0; $i < 2; $i++)
|
|
<div class="gap">{{ $paciente['idade'][$i] ?? '' }}</div>
|
|
@endfor
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="col" style="margin-left: 10px;">
|
|
<div class="gap-label">
|
|
<span>Raça/cor</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div style="float: left; margin-right: 3px;">
|
|
<div class="checkbox">{{ $paciente['is_raca_cor_branca'] ? 'X' : '' }}</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div style="float: left;">
|
|
<span>Branca</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div style="float: left; margin-left: 5px; margin-right: 3px;">
|
|
<div class="checkbox">{{ $paciente['is_raca_cor_preta'] ? 'X' : '' }}</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div style="float: left;">
|
|
<span>Preta</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div style="float: left; margin-left: 5px; margin-right: 3px;">
|
|
<div class="checkbox">{{ $paciente['is_raca_cor_parda'] ? 'X' : '' }}</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div style="float: left;">
|
|
<span>Parda</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div style="float: left; margin-left: 5px; margin-right: 3px;">
|
|
<div class="checkbox">{{ $paciente['is_raca_cor_amarela'] ? 'X' : '' }}</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div style="float: left;">
|
|
<span>Amarela</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div style="float: left; margin-left: 5px; margin-right: 3px;">
|
|
<div class="checkbox">{{ $paciente['is_raca_cor_indigena'] ? 'X' : '' }}</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div style="float: left; margin-right: 4px;">
|
|
<span>Indígena/ Etnia</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div style="float: left; border-left: 1px solid #000000; border-right: 1px solid #000000; border-bottom: 1px solid #000000; width: 115px; height: 18px; text-align: center;">
|
|
{{ $paciente['etnia_indigena'] }}
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="row">
|
|
<div class="col">
|
|
<div class="text-nowrap">
|
|
<span>Dados Residenciais</span>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="row">
|
|
<div class="col">
|
|
<div class="gap-label">
|
|
<span>Logradouro</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="gap-wrapper">
|
|
@for($i = 0; $i < 33; $i++)
|
|
<div class="gap">{{ $paciente['endereco']['logradouro'][$i] ?? '' }}</div>
|
|
@endfor
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="row">
|
|
<div class="col" style="margin-right: 39px;">
|
|
<div class="gap-label">
|
|
<span>Número</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="gap-wrapper">
|
|
@for($i = 0; $i < 6; $i++)
|
|
<div class="gap">{{ $paciente['endereco']['numero'][$i] ?? '' }}</div>
|
|
@endfor
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="col">
|
|
<div class="gap-label">
|
|
<span>Complemento</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="gap-wrapper">
|
|
@for($i = 0; $i < 25; $i++)
|
|
<div class="gap">{{ $paciente['endereco']['complemento'][$i] ?? '' }}</div>
|
|
@endfor
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="row">
|
|
<div class="col">
|
|
<div class="gap-wrapper">
|
|
@for($i = 25; $i < 40; $i++)
|
|
<div class="gap">{{ $paciente['endereco']['complemento'][$i] ?? '' }}</div>
|
|
@endfor
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="col text-nowrap" style="margin-left: 21px;">
|
|
<span>Bairro</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="col">
|
|
<div class="gap-wrapper">
|
|
@for($i = 0; $i < 11; $i++)
|
|
<div class="gap">{{ $paciente['endereco']['bairro'][$i] ?? '' }}</div>
|
|
@endfor
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
</div>
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|
|
|
<div class="col text-nowrap" style="margin-left: 15px;">
|
|
<span>UF</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="col">
|
|
<div class="gap-wrapper">
|
|
@for($i = 0; $i < 2; $i++)
|
|
<div class="gap">{{ $paciente['endereco']['uf'][$i] ?? '' }}</div>
|
|
@endfor
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
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|
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<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="row">
|
|
<div class="col" style="margin-right: 15px;">
|
|
<div class="gap-label">
|
|
<span>Código do Município</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="gap-wrapper">
|
|
@for($i = 0; $i < 7; $i++)
|
|
<div class="gap">{{ $paciente['endereco']['ibge_municipio'][$i] ?? '' }}</div>
|
|
@endfor
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="col">
|
|
<div class="gap-label">
|
|
<span>Município</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="gap-wrapper">
|
|
@for($i = 0; $i < 15; $i++)
|
|
<div class="gap">{{ $paciente['endereco']['municipio'][$i] ?? '' }}</div>
|
|
@endfor
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="row">
|
|
<div class="col" style="margin-right: 65px;">
|
|
<div class="gap-label">
|
|
<span>CEP</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div>
|
|
<div class="gap-wrapper" style="float: left;">
|
|
@for($i = 0; $i < 5; $i++)
|
|
<div class="gap">{{ $paciente['endereco']['cep'][$i] ?? '' }}</div>
|
|
@endfor
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div style="float: left; padding: 0 10px;">
|
|
<span>-</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="gap-wrapper" style="float: left;">
|
|
@for($i = 5; $i < 8; $i++)
|
|
<div class="gap">{{ $paciente['endereco']['cep'][$i] ?? '' }}</div>
|
|
@endfor
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="col" style="margin-right: 40px;">
|
|
<div class="gap-label">
|
|
<span>DDD</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="gap-wrapper">
|
|
@for($i = 0; $i < 2; $i++)
|
|
<div class="gap">{{ $paciente['telefone']['ddd'][$i] ?? '' }}</div>
|
|
@endfor
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="col">
|
|
<div class="gap-label">
|
|
<span>Telefone</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div>
|
|
<div class="gap-wrapper" style="float: left;">
|
|
@if($paciente['telefone']['is_celular'])
|
|
@for($i = 0; $i < 5; $i++)
|
|
<div class="gap">{{ $paciente['telefone']['numero'][$i] ?? '' }}</div>
|
|
@endfor
|
|
@else
|
|
@for($i = 0; $i < 4; $i++)
|
|
<div class="gap">{{ $paciente['telefone']['numero'][$i] ?? '' }}</div>
|
|
@endfor
|
|
@endif
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div style="float: left; padding: 0 10px;">
|
|
<span>-</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="gap-wrapper" style="float: left;">
|
|
@if($paciente['telefone']['is_celular'])
|
|
@for($i = 5; $i < 9; $i++)
|
|
<div class="gap">{{ $paciente['telefone']['numero'][$i] ?? '' }}</div>
|
|
@endfor
|
|
@else
|
|
@for($i = 4; $i < 8; $i++)
|
|
<div class="gap">{{ $paciente['telefone']['numero'][$i] ?? '' }}</div>
|
|
@endfor
|
|
@endif
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="row">
|
|
<div class="col">
|
|
<div class="gap-label">
|
|
<span>Ponto de referência</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="gap-wrapper">
|
|
@for($i = 0; $i < 33; $i++)
|
|
<div class="gap">{{ $paciente['endereco']['referencia'][$i] ?? '' }}</div>
|
|
@endfor
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="row">
|
|
<div class="col text-nowrap" style="margin-right: 19px;">
|
|
<span>Escolaridade:</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="col">
|
|
<div style="float: left; margin-right: 3px;">
|
|
<div class="checkbox">{{ $paciente['is_escolaridade_analfabeta'] ? 'X' : '' }}</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="text-nowrap" style="float: left;">
|
|
<span>Analfabeta</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div style="float: left; margin-left: 8px; margin-right: 3px;">
|
|
<div class="checkbox">{{ $paciente['is_escolaridade_fundamental_incompleto'] ? 'X' : '' }}</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="text-nowrap" style="float: left;">
|
|
<span>Ensino Fundamental Incompleto</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div style="float: left; margin-left: 8px; margin-right: 3px;">
|
|
<div class="checkbox">{{ $paciente['is_escolaridade_fundamental_completo'] ? 'X' : '' }}</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="text-nowrap" style="float: left;">
|
|
<span>Ensino Fundamental Completo</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div style="float: left; margin-left: 8px; margin-right: 3px;">
|
|
<div class="checkbox">{{ $paciente['is_escolaridade_medio_completo'] ? 'X' : '' }}</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="text-nowrap" style="float: left;">
|
|
<span>Ensino médio Completo</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div style="float: left; margin-left: 8px; margin-right: 3px;">
|
|
<div class="checkbox">{{ $paciente['is_escolaridade_superior_completo'] ? 'X' : '' }}</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="text-nowrap" style="float: left;">
|
|
<span>Ensino Superior Completo</span>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="fieldset" style="margin-top: 10px;">
|
|
<div class="fieldset-legend">
|
|
<span><strong>DADOS DA ANAMNESE</strong></span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="fieldset-content">
|
|
<table style="width: 100%;">
|
|
<tr>
|
|
<td style="width: 48%; vertical-align: top;">
|
|
<div>
|
|
1. Motivo do exame*
|
|
|
|
<div class="text-nowrap" style="margin-left: 20px; margin-top: 10px;">
|
|
<div>
|
|
<div class="float-left checkbox" style="margin-right: 5px;"></div>
|
|
<div class="float-left">Rastreamento</div>
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div style="margin-top: 5px;">
|
|
<div class="float-left checkbox" style="margin-right: 5px;"></div>
|
|
<div class="float-left">Repetição (exame alterado ASCUS/Baixo grau)</div>
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div style="margin-top: 5px;">
|
|
<div class="float-left checkbox" style="margin-right: 5px;"></div>
|
|
<div class="float-left">Seguimento (pós diagnóstico colposcópico / tratamento)</div>
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div style="margin-top: 10px;">
|
|
2. Fez exame preventivo (Papanicolau) alguma vez?*
|
|
|
|
<div class="text-nowrap" style="margin-left: 20px; margin-top: 5px;">
|
|
<div>
|
|
<div class="float-left checkbox" style="margin-right: 5px;"></div>
|
|
<div class="float-left">Sim. Quando fez o último exame?</div>
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
|
|
<div class="float-left" style="margin-left: 48px; margin-right: 5px;">ano</div>
|
|
<div class="float-left">
|
|
<div class="gap-wrapper">
|
|
@for($i = 0; $i < 4; $i++)
|
|
<div class="gap"></div>
|
|
@endfor
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div style="margin-top: 5px;">
|
|
<div class="float-left checkbox" style="margin-right: 5px;"></div>
|
|
<div class="float-left">Não</div>
|
|
|
|
<div class="float-left checkbox" style="margin-left: 35px; margin-right: 5px;"></div>
|
|
<div class="float-left">Não sabe</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="text-nowrap" style="margin-top: 10px;">
|
|
<div class="float-left">3. Usa DIU?*</div>
|
|
|
|
<div class="float-left checkbox" style="margin-left: 34px; margin-right: 5px;"></div>
|
|
<div class="float-left">Sim</div>
|
|
|
|
<div class="float-left checkbox" style="margin-left: 40px; margin-right: 5px;"></div>
|
|
<div class="float-left">Não</div>
|
|
|
|
<div class="float-left checkbox" style="margin-left: 30px; margin-right: 5px;"></div>
|
|
<div class="float-left">Não sabe</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="text-nowrap" style="margin-top: 10px;">
|
|
<div class="float-left">4. Está grávida?*</div>
|
|
|
|
<div class="float-left checkbox" style="margin-left: 14px; margin-right: 5px;"></div>
|
|
<div class="float-left">Sim</div>
|
|
|
|
<div class="float-left checkbox" style="margin-left: 36px; margin-right: 5px;"></div>
|
|
<div class="float-left">Não</div>
|
|
|
|
<div class="float-left checkbox" style="margin-left: 30px; margin-right: 5px;"></div>
|
|
<div class="float-left">Não sabe</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="text-nowrap" style="margin-top: 2px;">
|
|
5. Usa pílula anticoncepcional?*
|
|
|
|
<div style="margin-top: 5px;">
|
|
<div class="float-left checkbox" style="margin-left: 105px; margin-right: 5px;"></div>
|
|
<div class="float-left">Sim</div>
|
|
|
|
<div class="float-left checkbox" style="margin-left: 40px; margin-right: 5px;"></div>
|
|
<div class="float-left">Não</div>
|
|
|
|
<div class="float-left checkbox" style="margin-left: 30px; margin-right: 5px;"></div>
|
|
<div class="float-left">Não sabe</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="text-nowrap" style="margin-top: 2px;">
|
|
6. Usa hormônio / remédio para tratar a menopausa?*
|
|
|
|
<div style="margin-top: 5px;">
|
|
<div class="float-left checkbox" style="margin-left: 105px; margin-right: 5px;"></div>
|
|
<div class="float-left">Sim</div>
|
|
|
|
<div class="float-left checkbox" style="margin-left: 40px; margin-right: 5px;"></div>
|
|
<div class="float-left">Não</div>
|
|
|
|
<div class="float-left checkbox" style="margin-left: 30px; margin-right: 5px;"></div>
|
|
<div class="float-left">Não sabe</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
</td>
|
|
|
|
<td style="width: 52%; vertical-align: top;">
|
|
<div class="text-nowrap">
|
|
7. Já fez tratamento por radioterapia?*
|
|
|
|
<div style="margin-top: 5px;">
|
|
<div class="float-left checkbox" style="margin-left: 105px; margin-right: 5px;"></div>
|
|
<div class="float-left">Sim</div>
|
|
|
|
<div class="float-left checkbox" style="margin-left: 40px; margin-right: 5px;"></div>
|
|
<div class="float-left">Não</div>
|
|
|
|
<div class="float-left checkbox" style="margin-left: 20px; margin-right: 5px;"></div>
|
|
<div class="float-left">Não sabe</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="text-nowrap" style="margin-top: 20px;">
|
|
8. Data da última menstruação / regra:*
|
|
|
|
<div style="margin-top: 20px;">
|
|
<div class="gap-wrapper" style="float: left;">
|
|
@for($i = 0; $i < 2; $i++)
|
|
<div class="gap"></div>
|
|
@endfor
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div style="float: left; padding: 0 10px;">
|
|
<span>/</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="gap-wrapper" style="float: left;">
|
|
@for($i = 0; $i < 2; $i++)
|
|
<div class="gap"></div>
|
|
@endfor
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div style="float: left; padding: 0 10px;">
|
|
<span>/</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="gap-wrapper" style="float: left;">
|
|
@for($i = 0; $i < 4; $i++)
|
|
<div class="gap"></div>
|
|
@endfor
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left checkbox" style="margin-left: 20px; margin-right: 5px;"></div>
|
|
<div class="float-left">Não sabe / Não lembra</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="text-nowrap" style="margin-top: 20px;">
|
|
9. Tem ou teve algum sangramento após relações sexuais?*<br>
|
|
(não considerar a primeira relação sexual na vida)
|
|
|
|
<div style="margin-top: 5px; margin-left: 100px;">
|
|
<div>
|
|
<div class="float-left checkbox" style="margin-right: 5px;"></div>
|
|
<div class="float-left">Sim</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div style="margin-top: 5px;">
|
|
<div class="float-left checkbox" style="margin-right: 5px;"></div>
|
|
<div class="float-left">Não / Não sabe / Não lembra</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="text-nowrap" style="margin-top: 20px;">
|
|
10. Tem ou teve algum sangramento após a menopausa?*<br>
|
|
(não considerar o(s) sangramento(s) na vigência de reposição hormonal)
|
|
|
|
<div style="margin-top: 5px; margin-left: 100px;">
|
|
<div>
|
|
<div class="float-left checkbox" style="margin-right: 5px;"></div>
|
|
<div class="float-left">Sim</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div style="margin-top: 5px;">
|
|
<div class="float-left checkbox" style="margin-right: 5px;"></div>
|
|
<div class="float-left">Não / Não sabe / Não lembra / Não está na menopausa</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
</td>
|
|
</tr>
|
|
</table>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="fieldset" style="margin-top: 10px;">
|
|
<div class="fieldset-legend">
|
|
<span><strong>EXAME CLÍNICO</strong></span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="fieldset-content">
|
|
<table style="width: 100%;">
|
|
<tr>
|
|
<td style="width: 48%; vertical-align: top;">
|
|
<div>
|
|
11. Inspeção do colo*
|
|
|
|
<div class="text-nowrap" style="margin-top: 5px;">
|
|
<div>
|
|
<div class="float-left checkbox" style="margin-right: 5px;"></div>
|
|
<div class="float-left">Normal</div>
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div style="margin-top: 5px;">
|
|
<div class="float-left checkbox" style="margin-right: 5px;"></div>
|
|
<div class="float-left">Ausente (anomalias congênitas ou retirado cirurgicamente)</div>
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div style="margin-top: 5px;">
|
|
<div class="float-left checkbox" style="margin-right: 5px;"></div>
|
|
<div class="float-left">Alterado</div>
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div style="margin-top: 5px;">
|
|
<div class="float-left checkbox" style="margin-right: 5px;"></div>
|
|
<div class="float-left">Colo não visualizado</div>
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
</td>
|
|
|
|
<td style="width: 52%; vertical-align: top;">
|
|
<div>
|
|
12. Sinais sugestivos de doenças sexualmente transmissíveis?
|
|
|
|
<div class="text-nowrap" style="margin-top: 5px;">
|
|
<div>
|
|
<div class="float-left checkbox" style="margin-right: 5px;"></div>
|
|
<div class="float-left">Sim</div>
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div style="margin-top: 5px;">
|
|
<div class="float-left checkbox" style="margin-right: 5px;"></div>
|
|
<div class="float-left">Não</div>
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div style="background-color: lightgrey; padding: 5px; margin-top: 10px;">
|
|
<strong>
|
|
NOTA: Na presença de colo alterado, com lesão sugestiva de câncer, não aguardar o resultado
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do exame citopatológico para encaminhar a mulher para colposcopia.
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</strong>
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</div>
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</td>
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|
</tr>
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|
</table>
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<div class="row">
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<div class="col">
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<div class="gap-label">
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<span>Data da coleta*</span>
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</div>
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|
|
<div>
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|
<div class="gap-wrapper" style="float: left;">
|
|
@for($i = 0; $i < 2; $i++)
|
|
<div class="gap"></div>
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|
@endfor
|
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<div class="clear"></div>
|
|
</div>
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|
|
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<div style="float: left; padding: 0 10px;">
|
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<span>/</span>
|
|
</div>
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|
|
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<div class="gap-wrapper" style="float: left;">
|
|
@for($i = 0; $i < 2; $i++)
|
|
<div class="gap"></div>
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|
@endfor
|
|
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<div class="clear"></div>
|
|
</div>
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|
|
|
<div style="float: left; padding: 0 10px;">
|
|
<span>/</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="gap-wrapper" style="float: left;">
|
|
@for($i = 0; $i < 4; $i++)
|
|
<div class="gap"></div>
|
|
@endfor
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
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|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
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<div class="col" style="margin-left: 38px;">
|
|
<div class="gap-label">
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|
<span>Responsável*</span>
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|
</div>
|
|
|
|
<div class="gap-wrapper">
|
|
@for($i = 0; $i < 21; $i++)
|
|
<div class="gap"></div>
|
|
@endfor
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
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|
</div>
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<div class="clear"></div>
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|
</div>
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</div>
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</div>
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</div>
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|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
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|
|
<div class="page">
|
|
<div class="second-page-content">
|
|
<div class="fieldset">
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|
<div class="fieldset-legend">
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|
<span><strong>IDENTIFICAÇÃO DO LABORATÓRIO</strong></span>
|
|
</div>
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<div class="fieldset-content">
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<div class="row">
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<div class="col">
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|
<div class="gap-label">
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|
<span>CNES do Laboratório*</span>
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|
</div>
|
|
|
|
<div class="gap-wrapper">
|
|
@for($i = 0; $i < 14; $i++)
|
|
<div class="gap"></div>
|
|
@endfor
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="col" style="margin-left: 64px;">
|
|
<div class="gap-label">
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|
<span>Número do Exame*</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="gap-wrapper">
|
|
@for($i = 0; $i < 16; $i++)
|
|
<div class="gap"></div>
|
|
@endfor
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="row">
|
|
<div class="col">
|
|
<div class="gap-label">
|
|
<span>Nome do Laboratório*</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="gap-wrapper">
|
|
@for($i = 0; $i < 21; $i++)
|
|
<div class="gap"></div>
|
|
@endfor
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="col" style="margin-left: 39px;">
|
|
<div class="gap-label">
|
|
<span>Recebido em:*</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div>
|
|
<div class="gap-wrapper" style="float: left;">
|
|
@for($i = 0; $i < 2; $i++)
|
|
<div class="gap"></div>
|
|
@endfor
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div style="float: left; padding: 0 10px;">
|
|
<span>/</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="gap-wrapper" style="float: left;">
|
|
@for($i = 0; $i < 2; $i++)
|
|
<div class="gap"></div>
|
|
@endfor
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div style="float: left; padding: 0 10px;">
|
|
<span>/</span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="gap-wrapper" style="float: left;">
|
|
@for($i = 0; $i < 4; $i++)
|
|
<div class="gap"></div>
|
|
@endfor
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="fieldset" style="margin-top: 10px;">
|
|
<div class="fieldset-legend">
|
|
<span><strong>RESULTADO DO EXAME CITOPATOLÓGICO - COLO DO ÚTERO</strong></span>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="fieldset-content">
|
|
<table style="width: 100%;">
|
|
<tr>
|
|
<td style="width: 50%; vertical-align: top;">
|
|
<div style="margin-top: 10px;">
|
|
<span style="font-size: 13px;">
|
|
<strong>AVALIAÇÃO PRÉ-ANALÍTICA</strong><br>
|
|
AMOSTRA REJEITADA POR:
|
|
</span>
|
|
|
|
<div class="text-nowrap" style="margin-top: 10px;">
|
|
<div>
|
|
<div class="float-left checkbox" style="margin-right: 5px;"></div>
|
|
<div class="float-left">Ausência ou erro na identificação da lâmina, frasco ou formulário</div>
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div style="margin-top: 10px;">
|
|
<div class="float-left checkbox" style="margin-right: 5px;"></div>
|
|
<div class="float-left">Lâmina danificada ou ausente</div>
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div style="margin-top: 10px;">
|
|
<div class="float-left checkbox" style="margin-right: 5px;"></div>
|
|
<div class="float-left">Causas alheias ao laboratório; especificar: __________________________</div>
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div style="margin-top: 10px;">
|
|
<div class="float-left checkbox" style="margin-right: 5px;"></div>
|
|
<div class="float-left">Outras causas; especificar: _________________________________________</div>
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div style="margin-top: 10px;">
|
|
<span style="font-size: 13px;">
|
|
EPITÉLIOS REPRESENTADOS NA AMOSTRA:*
|
|
</span>
|
|
|
|
<div class="text-nowrap" style="margin-top: 10px;">
|
|
<div>
|
|
<div class="float-left checkbox" style="margin-right: 5px;"></div>
|
|
<div class="float-left">Escamoso</div>
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div style="margin-top: 10px;">
|
|
<div class="float-left checkbox" style="margin-right: 5px;"></div>
|
|
<div class="float-left">Glandular</div>
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div style="margin-top: 10px;">
|
|
<div class="float-left checkbox" style="margin-right: 5px;"></div>
|
|
<div class="float-left">Metaplásico</div>
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
</td>
|
|
|
|
<td style="width: 50%; vertical-align: top;">
|
|
<div style="margin-top: 10px;">
|
|
<span style="font-size: 13px;">
|
|
<strong>ADEQUABILIDADE DO MATERIAL*</strong>
|
|
</span>
|
|
|
|
<div class="text-nowrap" style="margin-top: 10px;">
|
|
<div>
|
|
<div class="float-left checkbox" style="margin-right: 5px;"></div>
|
|
<div class="float-left">Satisfatória</div>
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div style="margin-top: 10px;">
|
|
Insatisfatória para avaliação oncótica devido a:
|
|
</div>
|
|
|
|
<div style="margin-top: 5px;">
|
|
<div class="float-left checkbox" style="margin-right: 5px;"></div>
|
|
<div class="float-left">Material acelular ou hipocelular em menos de 10% do esfregaço</div>
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div style="margin-top: 5px;">
|
|
<div class="float-left checkbox" style="margin-right: 5px;"></div>
|
|
<div class="float-left">Sangue em mais de 75% do esfregaço</div>
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div style="margin-top: 5px;">
|
|
<div class="float-left checkbox" style="margin-right: 5px;"></div>
|
|
<div class="float-left">Piócitos em mais de 75% do esfregaço</div>
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div style="margin-top: 5px;">
|
|
<div class="float-left checkbox" style="margin-right: 5px;"></div>
|
|
<div class="float-left">Artefatos de dessecamento em mais de 75% do esfregaço</div>
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div style="margin-top: 5px;">
|
|
<div class="float-left checkbox" style="margin-right: 5px;"></div>
|
|
<div class="float-left">Contaminantes externos em mais de 75% do esfregaço</div>
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div style="margin-top: 5px;">
|
|
<div class="float-left checkbox" style="margin-right: 5px;"></div>
|
|
<div class="float-left">Intensa superposição celular em mais de 75% do esfregaço</div>
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div style="margin-top: 5px;">
|
|
<div class="float-left checkbox" style="margin-right: 5px;"></div>
|
|
<div class="float-left">Outros, especificar __________________________________________________</div>
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
</td>
|
|
</tr>
|
|
</table>
|
|
|
|
<div style="border-top: 2px solid #000000; width: 99%; margin: 5px auto;"></div>
|
|
|
|
<table style="width: 100%;">
|
|
<tr>
|
|
<td style="width: 50%; vertical-align: top; border-right: 2px solid #000000">
|
|
<span style="font-size: 13px;">
|
|
<strong>DIAGNÓSTICO DESCRITIVO</strong>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div style="margin-top: 15px;">
|
|
<span style="font-size: 13px;">
|
|
DENTRO DOS LIMITES DA NORMALIDADE NO MATERIAL EXAMINADO?
|
|
</span>
|
|
|
|
<div style="margin-top: 10px;">
|
|
<div class="float-left">
|
|
<div class="float-left checkbox" style="margin-right: 5px;"></div>
|
|
<div class="float-left">Sim</div>
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left" style="margin-left: 60px;">
|
|
<div class="float-left checkbox" style="margin-right: 5px;"></div>
|
|
<div class="float-left">Não</div>
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div style="margin-top: 15px;">
|
|
<span style="font-size: 13px;">
|
|
ALTERAÇÕES CELULARES BENIGNAS REATIVAS OU REPARATIVAS
|
|
</span>
|
|
|
|
<div style="margin-top: 10px;">
|
|
<div class="float-left checkbox" style="margin-right: 5px;"></div>
|
|
<div class="float-left">Inflamação</div>
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div style="margin-top: 10px;">
|
|
<div class="float-left checkbox" style="margin-right: 5px;"></div>
|
|
<div class="float-left text-nowrap">Metaplasia escamosa imatura</div>
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div style="margin-top: 10px;">
|
|
<div class="float-left checkbox" style="margin-right: 5px;"></div>
|
|
<div class="float-left">Reparação</div>
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div style="margin-top: 10px;">
|
|
<div class="float-left checkbox" style="margin-right: 5px;"></div>
|
|
<div class="float-left text-nowrap">Atrofia com inflamação</div>
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div style="margin-top: 10px;">
|
|
<div class="float-left checkbox" style="margin-right: 5px;"></div>
|
|
<div class="float-left">Radiação</div>
|
|
<div class="float-left" style="border-bottom: 1px solid #000000; width: 220px; margin-left: 50px; margin-top: 16px;"></div>
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div style="margin-top: 10px;">
|
|
<div class="float-left checkbox" style="margin-right: 5px;"></div>
|
|
<div class="float-left text-nowrap">Outros; especificar:</div>
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div style="margin-top: 15px;">
|
|
<span style="font-size: 13px;">
|
|
<strong>MICROBIOLOGIA</strong>
|
|
</span>
|
|
|
|
<div style="margin-top: 10px;">
|
|
<div class="float-left checkbox" style="margin-right: 5px;"></div>
|
|
<div class="float-left text-nowrap">Lactobacillus sp</div>
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div style="margin-top: 10px;">
|
|
<div class="float-left checkbox" style="margin-right: 5px;"></div>
|
|
<div class="float-left text-nowrap">Cocos</div>
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div style="margin-top: 10px;">
|
|
<div class="float-left checkbox" style="margin-right: 5px;"></div>
|
|
<div class="float-left text-nowrap">Sugestivo de Chlamydia sp</div>
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div style="margin-top: 10px;">
|
|
<div class="float-left checkbox" style="margin-right: 5px;"></div>
|
|
<div class="float-left text-nowrap">Actinomyces sp</div>
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div style="margin-top: 10px;">
|
|
<div class="float-left checkbox" style="margin-right: 5px;"></div>
|
|
<div class="float-left text-nowrap">Candida sp</div>
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div style="margin-top: 10px;">
|
|
<div class="float-left checkbox" style="margin-right: 5px;"></div>
|
|
<div class="float-left text-nowrap">Trichomonas vaginalis</div>
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div style="margin-top: 10px;">
|
|
<div class="float-left checkbox" style="margin-right: 5px;"></div>
|
|
<div class="float-left text-nowrap">Efeito citopático compatível com vírus do grupo <br> Herpes</div>
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div style="margin-top: 10px;">
|
|
<div class="float-left checkbox" style="margin-right: 5px;"></div>
|
|
<div class="float-left text-nowrap">Bacilos supracitoplasmáticos (sugestivos de <br>Gardnerella/Mobiluncus)</div>
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div style="margin-top: 10px;">
|
|
<div class="float-left checkbox" style="margin-right: 5px;"></div>
|
|
<div class="float-left text-nowrap">Outros bacilos</div>
|
|
<div class="float-left" style="border-bottom: 1px solid #000000; width: 240px; margin-left: 30px; margin-top: 16px;"></div>
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div style="margin-top: 10px;">
|
|
<div class="float-left checkbox" style="margin-right: 5px;"></div>
|
|
<div class="float-left text-nowrap">Outros; especificar:</div>
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
</td>
|
|
|
|
<td style="width: 50%; vertical-align: top; padding-left: 10px;">
|
|
<div style="margin-top: 15px;">
|
|
<span style="font-size: 13px;">
|
|
CÉLULAS ATÍPICAS DE SIGNIFICADO INDETERMINADO
|
|
</span>
|
|
|
|
<div style="margin-top: 10px;">
|
|
<div class="float-left">Escamosas:</div>
|
|
<div class="float-left" style="margin-left: 55px;">
|
|
<div>
|
|
<div class="float-left checkbox" style="margin-right: 5px;"></div>
|
|
<div class="float-left text-nowrap">Possivelmente não neoplásicas (ASC-US)</div>
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div style="margin-top: 10px;">
|
|
<div class="float-left checkbox" style="margin-right: 5px;"></div>
|
|
<div class="float-left text-nowrap">Não se pode afastar lesão de alto grau (ASC-H)</div>
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div style="margin-top: 30px;">
|
|
<div class="float-left">Glandulares:</div>
|
|
<div class="float-left" style="margin-left: 50px;">
|
|
<div>
|
|
<div class="float-left checkbox" style="margin-right: 5px;"></div>
|
|
<div class="float-left text-nowrap">Possivelmente não neoplásicas</div>
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div style="margin-top: 10px;">
|
|
<div class="float-left checkbox" style="margin-right: 5px;"></div>
|
|
<div class="float-left text-nowrap">Não se pode afastar lesão de alto grau</div>
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div style="margin-top: 30px;">
|
|
<div class="float-left text-nowrap">De origem indefinida:</div>
|
|
<div class="float-left" style="margin-left: 2px;">
|
|
<div>
|
|
<div class="float-left checkbox" style="margin-right: 5px;"></div>
|
|
<div class="float-left text-nowrap">Possivelmente não neoplásicas</div>
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<div class="clear"></div>
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</div>
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<div style="margin-top: 10px;">
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<div class="float-left checkbox" style="margin-right: 5px;"></div>
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<div class="float-left text-nowrap">Não se pode afastar lesão de alto grau</div>
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<div class="clear"></div>
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</div>
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</div>
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<div class="clear"></div>
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</div>
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</div>
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<div style="margin-top: 25px;">
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<span style="font-size: 13px;">
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ATIPIAS EM CÉLULAS ESCAMOSAS
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</span>
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<div style="margin-top: 10px;">
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<div class="float-left checkbox" style="margin-right: 5px;"></div>
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<div class="float-left">Lesão intra-epitelial de baixo grau (compreendendo efeito<br> citopático pelo
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HPV e neoplasia intra-epitelial cervical grau I)</div>
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<div class="clear"></div>
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</div>
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<div style="margin-top: 10px;">
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<div class="float-left checkbox" style="margin-right: 5px;"></div>
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<div class="float-left">Lesão intra-epitelial de alto grau (compreendendo neoplasias<br> intraepiteliais
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cervicais graus II e III)</div>
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<div class="clear"></div>
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</div>
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<div style="margin-top: 10px;">
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<div class="float-left checkbox" style="margin-right: 5px;"></div>
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<div class="float-left">Lesão intra-epitelial de alto grau , não podendo excluir micro-invasão</div>
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<div class="clear"></div>
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</div>
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<div style="margin-top: 10px;">
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<div class="float-left checkbox" style="margin-right: 5px;"></div>
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<div class="float-left text-nowrap">Carcinoma epidermóide invasor</div>
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<div class="clear"></div>
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</div>
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</div>
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<div style="margin-top: 25px;">
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<span style="font-size: 13px;">
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ATIPIAS EM CÉLULAS GLANDULARES
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</span>
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<div style="margin-top: 10px;">
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<div class="float-left checkbox" style="margin-right: 5px;"></div>
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<div class="float-left text-nowrap">Adenocarcinoma "in situ"</div>
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<div class="clear"></div>
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</div>
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<div style="margin-top: 10px;">
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<div class="float-left">Adenocarcinoma invasor:</div>
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<div class="float-left" style="margin-left: 20px;">
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<div>
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<div class="float-left checkbox" style="margin-right: 5px;"></div>
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<div class="float-left text-nowrap">Cervical</div>
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<div class="clear"></div>
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</div>
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<div style="margin-top: 10px;">
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<div class="float-left checkbox" style="margin-right: 5px;"></div>
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<div class="float-left text-nowrap">Endometrial</div>
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<div class="clear"></div>
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</div>
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<div style="margin-top: 10px;">
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<div class="float-left checkbox" style="margin-right: 5px;"></div>
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<div class="float-left text-nowrap">Sem outras especificações</div>
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<div class="clear"></div>
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</div>
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</div>
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<div class="clear"></div>
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</div>
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</div>
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<div style="border-top: 1px solid #000000; width: 100%; margin: 10px auto;"></div>
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<div>
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<div>
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<div class="float-left checkbox" style="margin-right: 5px;"></div>
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<div class="float-left text-nowrap">Outras neoplasias malignas:</div>
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<div class="float-left" style="border-bottom: 1px solid #000000; width: 222px; margin-left: 2px; margin-top: 16px;"></div>
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<div class="clear"></div>
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</div>
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<div style="margin-top: 10px;">
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<div class="float-left checkbox" style="margin-right: 5px;"></div>
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<div class="float-left text-nowrap">Presença de células endometriais (na pós-menopausa ou<br> acima de 40 anos, fora do período menstrual)</div>
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<div class="clear"></div>
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</div>
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</div>
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</td>
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</tr>
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</table>
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<div style="border-top: 2px solid #000000; width: 99%; margin: 5px auto;"></div>
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<div style="padding: 10px 5px;">
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<div class="float-left">
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Observações Gerais:
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</div>
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<div class="float-left" style="border-bottom: 2px solid #000000; width: 710px; margin-left: 2px; margin-top: 10px;"></div>
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<div class="clear"></div>
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</div>
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<div style="border-top: 2px solid #000000; width: 99%; margin: 11px auto 0 auto;"></div>
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<div class="row" style="margin-top: 25px;">
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<div class="col">
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<div class="gap-label">
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<span>Screening pelo citotécnico:</span>
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</div>
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<div style="border-left: 1px solid #000000; border-right: 1px solid #000000; border-bottom: 1px solid #000000; width: 405px; height: 18px;"></div>
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</div>
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<div class="col" style="margin-left: 15px;">
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<div class="gap-label">
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<span>Responsável*</span>
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</div>
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<div style="border-left: 1px solid #000000; border-right: 1px solid #000000; border-bottom: 1px solid #000000; width: 392px; height: 18px;"></div>
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</div>
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<div class="clear"></div>
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</div>
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<div class="row">
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<div class="col">
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<div class="gap-label">
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<span>Data do Resultado*</span>
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</div>
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<div>
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<div class="gap-wrapper" style="float: left;">
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@for($i = 0; $i < 2; $i++)
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<div class="gap"></div>
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@endfor
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<div class="clear"></div>
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</div>
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<div class="gap-wrapper" style="float: left; margin-left: 20px;">
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@for($i = 0; $i < 2; $i++)
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<div class="gap"></div>
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@endfor
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<div class="clear"></div>
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</div>
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<div class="gap-wrapper" style="float: left; margin-left: 20px;">
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@for($i = 0; $i < 4; $i++)
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<div class="gap"></div>
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@endfor
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<div class="clear"></div>
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</div>
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<div class="clear"></div>
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</div>
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</div>
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</div>
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</div>
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</div>
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</div>
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</div>
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@endforeach
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</body>
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</html>
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