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<header>
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<div class="float-left text-center" style="width: 316px;">
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<img alt="Logotipo" width="150px" height="150px" src="data:image/png;base64, {{$data['cliente']['logotipo']}}" />
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|
</div>
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|
|
|
<div class="float-left margin-top-15 text-center" style="width: 574px;">
|
|
<h2 class="margin-bottom-15">PREFEITURA MUNICIPAL DE {{$data['cliente']['nome']}}</h2>
|
|
<h4 class="margin-bottom-15">SECRETARIA MUNICIPAL DA SAÚDE</h4>
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|
<h3>SISTEMA DE REFERÊNCIA E CONTRA-REFERÊNCIA</h3>
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|
<h3>FICHA PARA ENCAMINHAMENTO</h3>
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</div>
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<div class="clear"></div>
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|
</header>
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<main>
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<div class="margin-top-30">
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<div class="float-left text" style="width: 162px;">NOME DO USUÁRIO</div>
|
|
<div class="float-left line" style="width: 430px;"><strong>{{$encaminhamento['paciente']['nome']}}</strong></div>
|
|
<div class="float-left text" style="width: 118px;">PRONTUÁRIO</div>
|
|
<div class="float-left line" style="width: 180px;"><strong>{{$encaminhamento['paciente']['prontuario']}}</strong></div>
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
<div class="float-left text" style="width: 120px;">NOME SOCIAL</div>
|
|
<div class="float-left line" style="width: 473px;"><strong>{{$encaminhamento['paciente']['nome_social']}}</strong></div>
|
|
<div class="float-left text" style="width: 42px;">CNS</div>
|
|
<div class="float-left line" style="width: 255px;"><strong>{{$encaminhamento['paciente']['cns']}}</strong></div>
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
<div class="float-left text" style="width: 40px;">CPF</div>
|
|
<div class="float-left line" style="width: 160px;"><strong>{{$encaminhamento['paciente']['cpf']}}</strong></div>
|
|
<div class="float-left text" style="width: 35px;">RG</div>
|
|
<div class="float-left line" style="width: 160px;"><strong>{{$encaminhamento['paciente']['rg']}}</strong></div>
|
|
<div class="float-left text" style="width: 53px;">SEXO</div>
|
|
<div class="float-left line" style="width: 145px;"><strong>{{$encaminhamento['paciente']['sexo']}}</strong></div>
|
|
<div class="float-left text" style="width: 188px;">DATA DE NASCIMENTO</div>
|
|
<div class="float-left line" style="width: 108px;"><strong>{{$encaminhamento['paciente']['data_nascimento']}}</strong></div>
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
<div class="float-left text" style="width: 60px;">IDADE</div>
|
|
<div class="float-left line" style="width: 280px;"><strong>{{$encaminhamento['paciente']['idade']}}</strong></div>
|
|
<div class="float-left text" style="width: 125px;">NOME DA MÃE</div>
|
|
<div class="float-left line" style="width: 425px;"><strong>{{$encaminhamento['paciente']['nome_mae']}}</strong></div>
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
<div class="float-left text" style="width: 95px;">ENDEREÇO</div>
|
|
<div class="float-left line" style="width: 600px;"><strong>{{$encaminhamento['paciente']['logradouro']}}, @if ($encaminhamento['paciente']['sem_numero']) S/N @else {{ $encaminhamento['paciente']['numero'] }} @endif @if($encaminhamento['paciente']['complemento'])- {{$encaminhamento['paciente']['complemento']}}@endif</strong></div>
|
|
<div class="float-left text" style="width: 35px;">CEP</div>
|
|
<div class="float-left line" style="width: 160px;"><strong>{{$encaminhamento['paciente']['cep']}}</strong></div>
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
<div class="float-left text" style="width: 70px;">BAIRRO</div>
|
|
<div class="float-left line" style="width: 350px;"><strong>{{$encaminhamento['paciente']['bairro']}}</strong></div>
|
|
<div class="float-left text" style="width: 95px;">MUNICÍPIO</div>
|
|
<div class="float-left line" style="width: 315px;"><strong>{{$encaminhamento['paciente']['municipio']}}</strong></div>
|
|
<div class="float-left text" style="width: 25px;">UF</div>
|
|
<div class="float-left line" style="width: 35px;"><strong>{{$encaminhamento['paciente']['uf']}}</strong></div>
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
<div class="float-left text" style="width: 105px;">Código IBGE</div>
|
|
<div class="float-left line" style="width: 120px;"><strong>{{$encaminhamento['paciente']['ibge']}}</strong></div>
|
|
<div class="float-left text" style="width: 100px;">TELEFONES</div>
|
|
<div class="float-left line" style="width: 565px;">
|
|
<strong>
|
|
@foreach ($encaminhamento['paciente']['telefones'] as $i => $telefone)
|
|
{{$telefone . ($i < count($encaminhamento['paciente']['telefones']) - 1 ? ' / ' : '')}}
|
|
@endforeach
|
|
</strong>
|
|
</div>
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
<div class="float-left text" style="width: 215px;">UNIDADE DE REFERÊNCIA</div>
|
|
<div class="float-left line" style="width: 675px;"><strong>{{$encaminhamento['paciente']['unidade_referencia']}}</strong></div>
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="fieldset">
|
|
<h3 class="text-center">ENCAMINHAMENTO PARA</h3>
|
|
|
|
<div class="row">
|
|
<div class="float-left text" style="width: 108px;">INSTITUIÇÃO</div>
|
|
<div class="float-left line" style="width: 760px;"><strong>{{$encaminhamento['instituicao']}}</strong></div>
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="row">
|
|
<div class="float-left text" style="width: 94px;">ENDEREÇO</div>
|
|
<div class="float-left line" style="width: 774px;"><strong>{{$encaminhamento['endereco']}}</strong></div>
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="row">
|
|
<div class="float-left text" style="width: 320px;">ATENDIMENTO AGENDADO PARA O DIA</div>
|
|
<div class="float-left line text-center" style="width: 242px; letter-spacing: 10px;"> / / </div>
|
|
<div class="float-left text" style="width: 65px;">Horário</div>
|
|
<div class="float-left line" style="width: 241px;"></div>
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="row">
|
|
<div class="float-left checkbox text-center"><strong>X</strong></div>
|
|
<div class="float-left text" style="width: 250px;">P.A. (Urgência / Emergência)</div>
|
|
<div class="float-left checkbox text-center"><strong></strong></div>
|
|
<div class="float-left text" style="width: 202px;">Consulta - Especialidade</div>
|
|
<div class="float-left line" style="width: 358px;"><strong></strong></div>
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="row">
|
|
<div class="float-left text" style="width: 84px;">Programa</div>
|
|
<div class="float-left line" style="width: 784px;"><strong></strong></div>
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="row">
|
|
<div class="float-left checkbox text-center"><strong></strong></div>
|
|
<div class="float-left text" style="width: 100px;">Internação</div>
|
|
<div class="float-left checkbox"></div>
|
|
<div class="float-left text" style="width: 49px;">SADT</div>
|
|
<div class="float-left line" style="width: 660px;"></div>
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="row">
|
|
<div class="float-left checkbox"></div>
|
|
<div class="float-left text" style="width: 74px;">OUTROS</div>
|
|
<div class="float-left line" style="width: 400px;"><strong></strong></div>
|
|
<div class="float-left text" style="width: 238px;">COMPARECER AO GUICHE Nº</div>
|
|
<div class="float-left line" style="width: 125px;"></div>
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="row">
|
|
<div class="float-left text" style="width: 322px;">Funcionário responsável pela marcação</div>
|
|
<div class="float-left line" style="width: 350px;"></div>
|
|
<div class="float-left text" style="width: 35px;">Tel.</div>
|
|
<div class="float-left line" style="width: 161px;"></div>
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="fieldset">
|
|
<h3 class="margin-bottom-15 text-center">INSTITUIÇÃO QUE ESTÁ ENCAMINHANDO</h3>
|
|
|
|
<div class="row">
|
|
<div class="float-left text" style="width: 108px;">INSTITUIÇÃO</div>
|
|
<div class="float-left line" style="width: 560px;"><strong>{{$encaminhamento['unidade_origem']['cnes']}} - {{$encaminhamento['unidade_origem']['nome_fantasia']}}</strong></div>
|
|
<div class="float-left text" style="width: 35px;">TEL</div>
|
|
<div class="float-left line" style="width: 161px;"><strong>{{$encaminhamento['unidade_origem']['telefone']}}</strong></div>
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="row">
|
|
<div class="float-left text" style="width: 290px;">Responsável pelo encaminhamento</div>
|
|
<div class="float-left line" style="width: 578px;"><strong>{{$encaminhamento['usuario_origem']['nome']}}</strong></div>
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
<div class="float-left text" style="width: 90px;">Ocupação</div>
|
|
<div class="float-left line" style="width: 400px;"><strong>{{ $encaminhamento['usuario_origem']['ocupacao_descricao'] }}</strong></div>
|
|
<div class="float-left text" style="width: 130px;">Tipo de registro</div>
|
|
<div class="float-left line" style="width: 247px;"><strong>{{ $encaminhamento['usuario_origem']['documento'] }}</strong></div>
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="row">
|
|
<div class="float-left text" style="width: 42px;">Data</div>
|
|
<div class="float-left line" style="width: 381px;"><strong>{{$encaminhamento['data']}}</strong></div>
|
|
<div class="float-left text" style="width: 64px;">Horário</div>
|
|
<div class="float-left line" style="width: 381px;"><strong>{{$encaminhamento['horario']}}</strong></div>
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="fieldset">
|
|
<div class="margin-bottom-15 text-center">
|
|
<h3 class="float-left" style="width: 234px;">REFERÊNCIA</h3>
|
|
<h3 class="float-left" style="width: 634px;">RELATÓRIO MÉDICO / ODONTOLÓGICO</h3>
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="row">
|
|
<div class="float-left text" style="width: 145px;">Nome do usuário</div>
|
|
<div class="float-left line" style="width: 722px;"><strong>{{$encaminhamento['paciente']['nome']}}</strong> @if($encaminhamento['paciente']['nome_social']) ({{$encaminhamento['paciente']['nome_social']}}) @endif</div>
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="row">
|
|
<div class="float-left text" style="width: 230px;">Motivo do encaminhamento:</div>
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
<div>
|
|
<div style="width: 868px; line-height: 24px;"><strong>{{ $encaminhamento['motivo'] }}</strong></div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="row">
|
|
<div class="float-left text" style="width: 172px;">Hipótese diagnóstica</div>
|
|
<div class="float-left line" style="width: 696px;"><strong></strong></div>
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="margin-top-30 text-center">
|
|
<div class="float-left" style="width: 334px;">
|
|
<div class="line" style="margin: 0 auto; width: 234px;"></div>
|
|
<div class="text">Data</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="float-left" style="width: 534px;">
|
|
<div class="line" style="margin: 0 auto; width: 434px;"></div>
|
|
<div>{{ $encaminhamento['usuario_origem']['ocupacao_descricao'] }} - {{ $encaminhamento['usuario_origem']['documento'] }}</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="fieldset" style="margin-top: 133px; page-break-inside: avoid;">
|
|
<div class="margin-bottom-15 text-center">
|
|
<h3 class="float-left" style="width: 334px;">CONTRA-REFERÊNCIA</h3>
|
|
<h3 class="float-left" style="width: 534px;">RELATÓRIO DO ATENDIMENTO</h3>
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="row">
|
|
<div class="float-left text" style="width: 144px;">Conclusão Clínica</div>
|
|
<div class="float-left line" style="width: 724px;"></div>
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="row">
|
|
<div class="line" style="width: 868px;"></div>
|
|
</div>
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|
|
|
<div class="row">
|
|
<div class="line" style="width: 868px;"></div>
|
|
</div>
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|
|
|
<div class="row">
|
|
<div class="line" style="width: 868px;"></div>
|
|
</div>
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|
|
|
<div class="row">
|
|
<div class="line" style="width: 868px;"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="row">
|
|
<div class="line" style="width: 868px;"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="row">
|
|
<div class="float-left text" style="width: 274px;">Exames e tratamentos realizados</div>
|
|
<div class="float-left line" style="width: 594px;"></div>
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="row">
|
|
<div class="line" style="width: 868px;"></div>
|
|
</div>
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|
|
|
<div class="row">
|
|
<div class="line" style="width: 868px;"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="row">
|
|
<div class="line" style="width: 868px;"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="row">
|
|
<div class="line" style="width: 868px;"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="row">
|
|
<div class="float-left text" style="width: 146px;">Conduta proposta</div>
|
|
<div class="float-left line" style="width: 722px;"></div>
|
|
<div class="clear"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="row">
|
|
<div class="line" style="width: 868px;"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="row">
|
|
<div class="line" style="width: 868px;"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="row">
|
|
<div class="line" style="width: 868px;"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="row">
|
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<div class="line" style="width: 868px;"></div>
|
|
</div>
|
|
|
|
<div class="margin-top-30 text-center">
|
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<div class="float-left" style="width: 334px;">
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<div class="text">Data</div>
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<div class="text">Médico / Dentista ( Carimbar - Assinar )</div>
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<p style="font-size: 14px;">
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Eximo os Hospitais e/ou as Unidades de Saúde de qualquer responsabilidade.
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quanto às informações desta guia. (Art. 46 Código Brasileiro de Doentologia
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médica).
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<div class="text" style="font-size: 12px;">Assinatura do(a) Paciente ou Resp.</div>
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