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Identificação do estabelecimento
Unidade
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Local de atendimento
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Endereço
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Telefone
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Identificação do paciente
Nome
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Nome social
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Data de nascimento
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Prontuário
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CNS
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Endereço
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Telefone(s)
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Unidade de referência
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Dados da receita
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Data/hora dispensação Medicamento Lote Validade Quantidade entregue Posologia Validade da receita Data da próxima entrega Observação Operador
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Observação
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Assinatura do paciente
Data/hora da entrega
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