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MINISTÉRIO DA SAÚDE
REQUISIÇÃO DE EXAME CITOPATOLÓGICO - COLO DO ÚTERO
Programa Nacional de Controle do Câncer do Colo do Útero
UF
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CNES da Unidade de Saúde
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Nº Protocolo
Unidade de Saúde
(nº gerado automaticamente pelo SISCAN)
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Município
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Prontuário
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INFORMAÇÕES PESSOAIS
Cartão SUS*
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Nome Completo da Mulher*
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Nome Completo da Mãe*
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Apelido da Mulher
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CPF
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Nacionalidade
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Data de Nascimento*
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/
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/
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Idade
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Raça/cor
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Branca
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Preta
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Parda
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Amarela
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Indígena/ Etnia
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Dados Residenciais
Logradouro
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Número
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Complemento
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Bairro
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UF
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Código do Município
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Município
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CEP
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-
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DDD
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Telefone
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@endif
-
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@else
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Ponto de referência
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Escolaridade:
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Analfabeta
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Ensino Fundamental Incompleto
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Ensino Fundamental Completo
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Ensino médio Completo
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Ensino Superior Completo
DADOS DA ANAMNESE
|
1. Motivo do exame*
Rastreamento
Repetição (exame alterado ASCUS/Baixo grau)
Seguimento (pós diagnóstico colposcópico / tratamento)
2. Fez exame preventivo (Papanicolau) alguma vez?*
Sim. Quando fez o último exame?
ano
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Não
Não sabe
3. Usa DIU?*
Sim
Não
Não sabe
4. Está grávida?*
Sim
Não
Não sabe
5. Usa pílula anticoncepcional?*
Sim
Não
Não sabe
6. Usa hormônio / remédio para tratar a menopausa?*
Sim
Não
Não sabe
|
7. Já fez tratamento por radioterapia?*
Sim
Não
Não sabe
8. Data da última menstruação / regra:*
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/
@for($i = 0; $i < 2; $i++)
@endfor
/
@for($i = 0; $i < 4; $i++)
@endfor
Não sabe / Não lembra
9. Tem ou teve algum sangramento após relações sexuais?*
(não considerar a primeira relação sexual na vida) Sim
Não / Não sabe / Não lembra
10. Tem ou teve algum sangramento após a menopausa?*
(não considerar o(s) sangramento(s) na vigência de reposição hormonal) Sim
Não / Não sabe / Não lembra / Não está na menopausa
|
EXAME CLÍNICO
|
11. Inspeção do colo*
Normal
Ausente (anomalias congênitas ou retirado cirurgicamente)
Alterado
Colo não visualizado
|
12. Sinais sugestivos de doenças sexualmente transmissíveis?
Sim
Não
NOTA: Na presença de colo alterado, com lesão sugestiva de câncer, não aguardar o resultado
do exame citopatológico para encaminhar a mulher para colposcopia.
|
Data da coleta*
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/
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@endfor
/
@for($i = 0; $i < 4; $i++)
@endfor
Responsável*
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@endfor