PREFEITURA MUNICIPAL DE {{$data['cliente']['nome']}}
SECRETARIA MUNICIPAL DA SAÚDE
SISTEMA DE REFERÊNCIA E CONTRA-REFERÊNCIA
FICHA PARA ENCAMINHAMENTO
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NOME DO USUÁRIO
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PRONTUÁRIO
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NOME SOCIAL
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CNS
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CPF
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RG
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SEXO
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DATA DE NASCIMENTO
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IDADE
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NOME DA MÃE
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ENDEREÇO
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CEP
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BAIRRO
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MUNICÍPIO
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UF
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Código IBGE
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TELEFONES
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{{$telefone . ($i < count($encaminhamento['paciente']['telefones']) - 1 ? ' / ' : '')}}
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UNIDADE DE REFERÊNCIA
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ENCAMINHAMENTO PARA
INSTITUIÇÃO
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ENDEREÇO
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ATENDIMENTO AGENDADO PARA O DIA
/ /
Horário
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P.A. (Urgência / Emergência)
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Consulta - Especialidade
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Programa
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Internação
SADT
OUTROS
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COMPARECER AO GUICHE Nº
Funcionário responsável pela marcação
Tel.
INSTITUIÇÃO QUE ESTÁ ENCAMINHANDO
INSTITUIÇÃO
{{$encaminhamento['unidade_origem']['cnes']}} - {{$encaminhamento['unidade_origem']['nome_fantasia']}}
TEL
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Responsável pelo encaminhamento
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Ocupação
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Tipo de registro
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Data
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Horário
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REFERÊNCIA
RELATÓRIO MÉDICO / ODONTOLÓGICO
Nome do usuário
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Motivo do encaminhamento:
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Hipótese diagnóstica
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Data
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CONTRA-REFERÊNCIA
RELATÓRIO DO ATENDIMENTO
Conclusão Clínica
Exames e tratamentos realizados
Conduta proposta
Data
Médico / Dentista ( Carimbar - Assinar )