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MINISTÉRIO DA SAÚDE
REQUISIÇÃO DE MAMOGRAFIA
Programa Nacional de Controle do Câncer do Colo do Utero e da Mama
UF
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Código da Unidade de Saúde (CNES)
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Nº Protocolo
(nº gerado automaticamente pelo SISCAN)
(nº gerado automaticamente pelo SISCAN)
Unidade de Saúde
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Município
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Prontuário
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INFORMAÇÕES PESSOAIS
Cartão SUS
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Sexo
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Masculino
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Feminino
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UF
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/
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/
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Cor/Raça
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Preta
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Parda
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Amarela
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Dados Residenciais
Nacionalidade
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Logradouro
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Número
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CEP
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-
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Telefone
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-
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Ponto de Referência
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Escolaridade:
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Analfabeta
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Ensino Fundamental Incompleto
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Ensino Fundamental Completo
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Ensino médio Completo
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Ensino Superior Completo
DADOS DA ANAMNESE (UNIDADE SOLICITANTE)
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1 - Tem nódulo ou caroço na mama?
Sim, mama direita
Sim, mama esquerda
Não
2. Apresenta risco elevado* para câncer de mama?
Sim
Não
Não sabe
* Risco elevado são:
Mulheres com história familiar, de pelo menos, um parente de primeiro grau com diagnóstico de: - câncer de mama antes dos 50 anos de idade; - câncer de mama bilateral ou câncer de ovário em qualquer faixa etária; Mulheres com história familiar de câncer de mama masculino; Mulheres com diagnóstico histopatológico de lesão mamária proliferativa com atipia ou neoplasia lobular in situ Mulheres com história pessoal de câncer de mama
3 - Antes desta consulta, teve suas mamas examinadas por um profissional de saúde?
Sim
Nunca foram examinadas anteriormente
Não
4- Fez mamografia alguma vez?
Sim. Quando fez a última mamografia?
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Não
Não sabe
|
5- Fez radioterapia na mama ou no plastrão? Em que ano?
Sim, mama direita
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Sim, mama esquerda
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Não
Não sabe
6 - Fez cirurgia de mama? Em que ano
Mama direita
Mama esquerda
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