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MINISTÉRIO DA SAÚDE
REQUISIÇÃO DE EXAME CITOPATOLÓGICO - MAMA
UF
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CNES
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Programa Nacional de Controle do Câncer do Colo do Utero e da Mama
Unidade de Saúde
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Código do Município
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Município
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Prontuário
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INFORMAÇÕES PESSOAIS
Cartão SUS
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Sexo
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Feminino
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Apelido do(a) paciente
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Identidade
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UF
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/
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/
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Idade
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Cor/Raça
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Branca
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Preta
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Parda
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Amarela
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Indígena
Dados Residenciais
Logradouro
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Número
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Complemento
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UF
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Município
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CEP
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-
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DDD
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Telefone
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-
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Ponto de Referência
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Escolaridade:
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Analfabeta
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Ensino Fundamental Incompleto
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Ensino Fundamental Completo
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Ensino médio Completo
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Ensino Superior Completo
DADOS DA ANAMNESE
|
1. Achou recentemente um nódulo ou caroço na mama? (Há menos de 1mês)
Sim, mama direita
Sim, mama esquerda
Não
2. Você está grávida ou amamentando?
Sim
Não
Não sabe
|
3. Apresenta risco elevado* para câncer demama?
Sim
Não
Não sabe
* Risco elevado são:
Mulheres com história familiar, de pelo menos, um parente de primeiro grau com diagnóstico de: - câncer de mama antes dos 50 anos de idade; - câncer de mama bilateral ou câncer de ovário em qualquer faixa etária; Mulheres com história familiar de câncer de mama masculino; Mulheres com diagnóstico histopatológico de lesão mamária proliferativa com atipia ou neoplasia lobular in situ |
EXAME CLÍNICO DAS MAMAS
|
4. Descrição do exame
MAMA
Descarga papilar
Cristalina
Hemorrágica
Nódulo (tumor)
Sólido
Cístico
Sólido-cístico
Localização
QSL
QIL
QSM
QIM
UQlat
UQsup
UQmed
UQinf
RRA
PA
5. Material enviado:
Mama direita
Mama esquerda
Descarga papilar
Punção aspirativa
Conteúdo cístico
|
Observação: em caso de múltiplas lesões deverá ser preenchido um formulário para cada lesão e os diferentes materiais colhidos deverão ser enviados para um mesmo laboratório.
6. Tem tumor residual após punção?
Sim
Não
7. Tumor sólido puncionado é o tumor residual?
Sim
Não
8. Número de lâminas/ml enviadas(os):
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|
Data da Coleta
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/
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/
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Examinador
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