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            <div class="row">
                <div class="col-12">
                    <fieldset>
                        <legend>Requisitante</legend>

                        <div class="row">
                            <div class="col-6">
                                <strong>Unidade</strong>
                                <div>
                                    {{ $requisitante['unidade'] }}
                                </div>
                            </div>

                            <div class="col-2">
                                <strong>CNES</strong>
                                <div>
                                    {{ $requisitante['cnes'] }}
                                </div>
                            </div>

                            <div class="col-3">
                                <strong>Município / UF</strong>
                                <div>
                                    {{ $requisitante['municipio_uf'] }}
                                </div>
                            </div>

                            <div class="col-1">
                                <strong>IBGE</strong>
                                <div>
                                    {{ $requisitante['ibge'] }}
                                </div>
                            </div>
                        </div>
                    </fieldset>
                </div>
            </div>

            <div class="row">
                <div class="col-12">
                    <fieldset>
                        <legend>Informações pessoais</legend>

                        <div class="row">
                            <div class="col-3">
                                <strong>Prontuário</strong>
                                <div>
                                    {{ $paciente['prontuario'] }}
                                </div>
                            </div>

                            <div class="col-3">
                                <strong>CNS</strong>
                                <div>
                                    {{ $paciente['cns'] }}
                                </div>
                            </div>

                            <div class="col-3">
                                <strong>CPF</strong>
                                <div>
                                    {{ $paciente['cpf'] }}
                                </div>
                            </div>

                            <div class="col-3">
                                <strong>Sexo</strong>
                                <div>
                                    {{ $paciente['sexo'] }}
                                </div>
                            </div>
                        </div>

                        <div class="row">
                            <div class="col-6">
                                <strong>Nome</strong>
                                <div>
                                    {{ $paciente['nome'] }}
                                </div>
                            </div>

                            <div class="col-6">
                                <strong>Nome social</strong>
                                <div>
                                    {{ $paciente['nome_social'] }}
                                </div>
                            </div>
                        </div>

                        <div class="row">
                            <div class="col-6">
                                <strong>Nome da mãe</strong>
                                <div>
                                    {{ $paciente['nome_mae'] }}
                                </div>
                            </div>

                            <div class="col-3">
                                <strong>RG</strong>
                                <div>
                                    {{ $paciente['rg']['numero'] }}
                                </div>
                            </div>

                            <div class="col-2">
                                <strong>Órgão emissor</strong>
                                <div>
                                    {{ $paciente['rg']['orgao_emissor'] }}
                                </div>
                            </div>

                            <div class="col-1">
                                <strong>UF</strong>
                                <div>
                                    {{ $paciente['rg']['uf'] }}
                                </div>
                            </div>
                        </div>

                        <div class="row">
                            <div class="col-3">
                                <strong>Data de nascimento</strong>
                                <div>
                                    {{ $paciente['data_nascimento'] }}
                                </div>
                            </div>

                            <div class="col-3">
                                <strong>Idade</strong>
                                <div>
                                    {{ $paciente['idade'] }}
                                </div>
                            </div>

                            <div class="col-6">
                                <strong>Raça/cor</strong>
                                <div>
                                    {{ $paciente['raca_cor'] }}
                                </div>
                            </div>
                        </div>

                        <div class="row">
                            <div class="col-12">
                                <strong>Endereço</strong>
                                <div>
                                    {{ $paciente['endereco'] }}
                                </div>
                            </div>
                        </div>

                        <div class="row">
                            <div class="col-2">
                                <strong>CEP</strong>
                                <div>
                                    {{ $paciente['cep'] }}
                                </div>
                            </div>

                            <div class="col-2">
                                <strong>IBGE</strong>
                                <div>
                                    {{ $paciente['ibge'] }}
                                </div>
                            </div>

                            <div class="col-2">
                                <strong>Telefone</strong>
                                <div>
                                    {{ $paciente['telefone'] }}
                                </div>
                            </div>

                            <div class="col-6">
                                <strong>Escolaridade</strong>
                                <div>
                                    {{ $paciente['escolaridade'] }}
                                </div>
                            </div>
                        </div>
                    </fieldset>
                </div>
            </div>

            <div class="row">
                <div class="col-12">
                    <fieldset>
                        <legend>Dados clínicos</legend>

                        <div class="row">
                            <div class="col-6 col-left">
                                <div class="row">
                                    <div class="col-12">
                                        <strong>1. Tipo de exame histopatológico</strong>

                                        <div class="recuo">
                                            <div class="row line-space">
                                                <div class="col-12">
                                                    <div class="checkbox"></div> Revisão de lâmina
                                                </div>
                                            </div>

                                            <div class="row line-space">
                                                <div class="col-12">
                                                    <div class="checkbox"></div> Imunohistoquímica
                                                </div>
                                            </div>

                                            <div class="row line-space">
                                                <div class="col-12">
                                                    <div class="checkbox"></div> Biópsia / Peça
                                                </div>
                                            </div>
                                        </div>
                                    </div>
                                </div>

                                <div class="row line-space">
                                    <div class="col-12">
                                        <strong>2. Apresenta risco elevado* para câncer de mama?</strong>

                                        <div class="recuo">
                                            <div class="row line-space">
                                                <div class="col-12">
                                                    <div class="checkbox"></div> Sim
                                                </div>
                                            </div>

                                            <div class="row line-space">
                                                <div class="col-12">
                                                    <div class="checkbox"></div> Não
                                                </div>
                                            </div>

                                            <div class="row line-space">
                                                <div class="col-12">
                                                    <div class="checkbox"></div> Não sabe
                                                </div>
                                            </div>
                                        </div>
                                    </div>
                                </div>

                                <div class="row line-space">
                                    <div class="col-12">
                                        <strong>*</strong>Risco elevado são:<br>
                                        Mulheres com história familiar, de pelo menos, um parente de primeiro grau com diagnóstico de:<br>
                                        &nbsp;- câncer de mama antes dos 50 anos de idade;<br>
                                        &nbsp;- câncer de mama bilateral ou câncer de ovário em qualquer faixa etária;<br>
                                        Mulheres com história familiar de câncer de mama masculino;<br>
                                        Mulheres com diagnóstico histopatológico de lesão mamária proliferativa com atipia ou neoplasia lobular <em>in situ</em>.
                                    </div>
                                </div>

                                <div class="row line-space">
                                    <div class="col-12">
                                        <strong>3. Você está grávida ou amamentando?</strong>

                                        <div class="recuo">
                                            <div class="row line-space">
                                                <div class="col-12">
                                                    <div class="checkbox"></div> Sim
                                                </div>
                                            </div>

                                            <div class="row line-space">
                                                <div class="col-12">
                                                    <div class="checkbox"></div> Não
                                                </div>
                                            </div>

                                            <div class="row line-space">
                                                <div class="col-12">
                                                    <div class="checkbox"></div> Não sabe
                                                </div>
                                            </div>
                                        </div>
                                    </div>
                                </div>

                                <div class="row line-space">
                                    <div class="col-12">
                                        <strong>4. Tratamento anterior para câncer de mama?</strong>

                                        <div class="recuo">
                                            <div class="row line-space">
                                                <div class="col-12">
                                                    <div class="checkbox"></div> Sim
                                                </div>
                                            </div>

                                            <div class="row line-space">
                                                <div class="col-12">
                                                    <div class="checkbox"></div> Não
                                                </div>
                                            </div>
                                        </div>
                                    </div>
                                </div>

                                <div class="row line-space">
                                    <div class="col-12">
                                        <strong>4a. Tipo de tratamento</strong>

                                        <div class="row">
                                            <div class="col-6">
                                                <div class="recuo">
                                                    <div class="row line-space">
                                                        <div class="col-12">
                                                            <div class="checkbox"></div> Cirurgia mesma mama
                                                        </div>
                                                    </div>

                                                    <div class="row line-space">
                                                        <div class="col-12">
                                                            <div class="checkbox"></div> Cirurgia outra mama
                                                        </div>
                                                    </div>

                                                    <div class="row line-space">
                                                        <div class="col-12">
                                                            <div class="checkbox"></div> Quimioterapia
                                                        </div>
                                                    </div>
                                                </div>
                                            </div>

                                            <div class="col-6">
                                                <div class="recuo">
                                                    <div class="row line-space">
                                                        <div class="col-12">
                                                            <div class="checkbox"></div> Radioterapia mesma mama
                                                        </div>
                                                    </div>

                                                    <div class="row line-space">
                                                        <div class="col-12">
                                                            <div class="checkbox"></div> Radioterapia outra mama
                                                        </div>
                                                    </div>

                                                    <div class="row line-space">
                                                        <div class="col-12">
                                                            <div class="checkbox"></div> Hormônio
                                                        </div>
                                                    </div>
                                                </div>
                                            </div>
                                        </div>
                                    </div>
                                </div>
                            </div>

                            <div class="col-6 col-right">
                                <div class="row">
                                    <div class="col-12">
                                        <strong>5. Detecção da lesão</strong>

                                        <div class="recuo">
                                            <div class="row line-space">
                                                <div class="col-12">
                                                    <div class="checkbox"></div> Exame clínico da mama
                                                    <div class="checkbox checkbox-space"></div> Imagem (não palpável)
                                                </div>
                                            </div>
                                        </div>
                                    </div>
                                </div>

                                <div class="row line-space">
                                    <div class="col-12">
                                        <strong>5a. Diagnóstico da imagem</strong>

                                        <div class="row">
                                            <div class="col-6">
                                                <div class="recuo">
                                                    <div class="row line-space">
                                                        <div class="col-12">
                                                            <div class="checkbox"></div> Microcalcificação
                                                        </div>
                                                    </div>

                                                    <div class="row line-space">
                                                        <div class="col-12">
                                                            <div class="checkbox"></div> Distorção
                                                        </div>
                                                    </div>
                                                </div>
                                            </div>

                                            <div class="col-6">
                                                <div class="recuo">
                                                    <div class="row line-space">
                                                        <div class="col-12">
                                                            <div class="checkbox"></div> Nódulo
                                                        </div>
                                                    </div>

                                                    <div class="row line-space">
                                                        <div class="col-12">
                                                            <div class="checkbox"></div> Assimetria
                                                        </div>
                                                    </div>
                                                </div>
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                                </div>

                                <div class="row line-space">
                                    <div class="col-12">
                                        <strong>6. Características da lesão</strong>

                                        <div class="recuo">
                                            <div class="row line-space">
                                                <div class="col-12">
                                                    <div class="checkbox"></div> Mama direita
                                                    <div class="checkbox checkbox-space"></div> Mama esquerda
                                                </div>
                                            </div>

                                            <div class="row line-space">
                                                <div class="col-12">
                                                    <strong>Localização</strong>

                                                    <div class="row">
                                                        <div class="col-3">
                                                            <div class="recuo">
                                                                <div class="row line-space">
                                                                    <div class="col-12">
                                                                        <div class="checkbox"></div> QSL
                                                                    </div>
                                                                </div>

                                                                <div class="row line-space">
                                                                    <div class="col-12">
                                                                        <div class="checkbox"></div> UQlat
                                                                    </div>
                                                                </div>

                                                                <div class="row line-space">
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                                                                        <div class="checkbox"></div> RRA
                                                                    </div>
                                                                </div>
                                                            </div>
                                                        </div>

                                                        <div class="col-3">
                                                            <div class="recuo">
                                                                <div class="row line-space">
                                                                    <div class="col-12">
                                                                        <div class="checkbox"></div> QIL
                                                                    </div>
                                                                </div>

                                                                <div class="row line-space">
                                                                    <div class="col-12">
                                                                        <div class="checkbox"></div> UQsup
                                                                    </div>
                                                                </div>

                                                                <div class="row line-space">
                                                                    <div class="col-12">
                                                                        <div class="checkbox"></div> PA
                                                                    </div>
                                                                </div>
                                                            </div>
                                                        </div>

                                                        <div class="col-3">
                                                            <div class="recuo">
                                                                <div class="row line-space">
                                                                    <div class="col-12">
                                                                        <div class="checkbox"></div> QDM
                                                                    </div>
                                                                </div>

                                                                <div class="row line-space">
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                                                                        <div class="checkbox"></div> UQmed
                                                                    </div>
                                                                </div>
                                                            </div>
                                                        </div>

                                                        <div class="col-3">
                                                            <div class="recuo">
                                                                <div class="row line-space">
                                                                    <div class="col-12">
                                                                        <div class="checkbox"></div> QIM
                                                                    </div>
                                                                </div>

                                                                <div class="row line-space">
                                                                    <div class="col-12">
                                                                        <div class="checkbox"></div> UQinf
                                                                    </div>
                                                                </div>
                                                            </div>
                                                        </div>
                                                    </div>
                                                </div>
                                            </div>

                                            <div class="row line-space">
                                                <div class="col-12">
                                                    <strong>Tamanho</strong>

                                                    <div class="recuo">
                                                        <div class="row line-space">
                                                            <div class="col-12">
                                                                <div class="checkbox"></div> < 2cm
                                                                <div class="checkbox checkbox-space"></div> 2 a 5cm
                                                                <div class="checkbox checkbox-space"></div> > 5 a 10cm
                                                                <div class="checkbox checkbox-space"></div> > 10cm
                                                            </div>
                                                        </div>

                                                        <div class="row line-space">
                                                            <div class="col-12">
                                                                <div class="checkbox"></div> Não palpável
                                                            </div>
                                                        </div>
                                                    </div>
                                                </div>
                                            </div>
                                        </div>
                                    </div>
                                </div>

                                <div class="row line-space">
                                    <div class="col-12">
                                        <strong>7.  Linfonodo axilar palpável?</strong>

                                        <div class="recuo">
                                            <div class="row line-space">
                                                <div class="col-12">
                                                    <div class="checkbox"></div> Sim
                                                </div>
                                            </div>

                                            <div class="row line-space">
                                                <div class="col-12">
                                                    <div class="checkbox"></div> Não
                                                </div>
                                            </div>
                                        </div>
                                    </div>
                                </div>

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                                        <strong>8. Material enviado procedente de</strong>

                                        <div class="row">
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                                                        </div>
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                                                        </div>
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                                                        </div>
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                                                        </div>
                                                    </div>

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                                                        </div>
                                                    </div>
                                                </div>
                                            </div>

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                                                            <div class="checkbox"></div> Excisão de ductos principais
                                                        </div>
                                                    </div>

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                                                            <div class="checkbox"></div> Mastectomia glandular
                                                        </div>
                                                    </div>

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                                                            <div class="checkbox"></div> Ressecção segmentar com esvaziamento axilar
                                                        </div>
                                                    </div>

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                                                        </div>
                                                    </div>

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                                                            <div class="checkbox"></div> Mastectomia radical e radical modificada
                                                        </div>
                                                    </div>
                                                </div>
                                            </div>
                                        </div>
                                    </div>
                                </div>
                            </div>
                        </div>

                        <div class="row line-space">
                            <div class="col-3">
                                <strong>Data da coleta</strong>
                                <div class="blank-line blank-line-mr">
                                    &nbsp;
                                </div>
                            </div>

                            <div class="col-9">
                                <strong>Examinador</strong>
                                <div class="blank-line">
                                    &nbsp;
                                </div>
                            </div>
                        </div>
                    </fieldset>
                </div>
            </div>

            <div class="row">
                <div class="col-12">
                    <fieldset>
                        <legend>Identificação do laboratório</legend>

                        <div class="row">
                            <div class="col-8">
                                <strong>Nome</strong>
                                <div class="blank-line blank-line-mr">
                                    &nbsp;
                                </div>
                            </div>

                            <div class="col-4">
                                <strong>CNPJ</strong>
                                <div class="blank-line">
                                    &nbsp;
                                </div>
                            </div>
                        </div>

                        <div class="row">
                            <div class="col-8">
                                <strong>Número do exame</strong>
                                <div class="blank-line blank-line-mr">
                                    &nbsp;
                                </div>
                            </div>

                            <div class="col-4">
                                <strong>Recebido em</strong>
                                <div class="blank-line">
                                    &nbsp;
                                </div>
                            </div>
                        </div>
                    </fieldset>
                </div>
            </div>

            <div class="row">
                <div class="col-12">
                    <fieldset>
                        <legend>Resultado</legend>

                        <div class="row">
                            <div class="col-12">
                                <strong>Procedimento cirúrgico</strong>

                                <div class="recuo">
                                    <div class="row line-space">
                                        <div class="col-12">
                                            <div class="checkbox"></div> Biópsia incisional
                                            <div class="checkbox checkbox-space"></div> Biópsia excisional
                                            <div class="checkbox checkbox-space"></div> Biópsia por agulha grossa (core biopsy)
                                            <div class="checkbox checkbox-space"></div> Biópsia estereotáxica
                                        </div>
                                    </div>

                                    <div class="row line-space">
                                        <div class="col-12">
                                            <div class="checkbox"></div> Ressecção segmentar
                                            <div class="checkbox checkbox-space"></div> Excisão de ductos principais
                                            <div class="checkbox checkbox-space"></div> Mastectomia glandular
                                            <div class="checkbox checkbox-space"></div> Ressecção segmentar com esvaziamento axilar
                                        </div>
                                    </div>

                                    <div class="row line-space">
                                        <div class="col-12">
                                            <div class="checkbox"></div> Mastectomia simples
                                            <div class="checkbox checkbox-space"></div> Mastectomia radical e radical modificada
                                        </div>
                                    </div>
                                </div>
                            </div>
                        </div>

                        <div class="row line-space">
                            <div class="col-12">
                                <strong>Recebido em</strong>
                                <div class="blank-line" style="width: 95px;">
                                    &nbsp;
                                </div>
                            </div>
                        </div>
                    </fieldset>
                </div>
            </div>

            <div class="row">
                <div class="col-12">
                    <fieldset>
                        <legend>Exame macroscópico</legend>

                        <div class="row">
                            <div class="col-12">
                                <strong>Adequabilidade do material</strong>

                                <div class="recuo">
                                    <div class="row line-space">
                                        <div class="col-12">
                                            <div class="checkbox"></div> Satisfatória
                                            <div class="checkbox checkbox-space"></div> Insatisfatória por
                                            <div class="blank-line blank-line-inline" style="width: 685px;">
                                                &nbsp;
                                            </div>
                                        </div>
                                    </div>
                                </div>
                            </div>
                        </div>

                        <div class="row line-space">
                            <div class="col-12">
                                <h3>Tamanho do tumor</h3>

                                <div class="row line-space">
                                    <div class="col-6 col-left">
                                        <div class="row">
                                            <div class="col-12">
                                                <strong>Dimensão máxima tumor dominante</strong>

                                                <div class="recuo">
                                                    <div class="row line-space">
                                                        <div class="col-12">
                                                            <div class="checkbox"></div> < 2cm
                                                            <div class="checkbox checkbox-space"></div> 2 - 5cm
                                                            <div class="checkbox checkbox-space"></div> > 5cm
                                                            <div class="checkbox checkbox-space"></div> Não avaliável
                                                        </div>
                                                    </div>
                                                </div>
                                            </div>
                                        </div>
                                    </div>

                                    <div class="col-6 col-right">
                                        <div class="row">
                                            <div class="col-12">
                                                <strong>Dimensão máxima tumor secundário</strong>

                                                <div class="recuo">
                                                    <div class="row line-space">
                                                        <div class="col-12">
                                                            <div class="checkbox"></div> < 2cm
                                                            <div class="checkbox checkbox-space"></div> 2 - 5cm
                                                            <div class="checkbox checkbox-space"></div> > 5cm
                                                            <div class="checkbox checkbox-space"></div> Não avaliável
                                                        </div>
                                                    </div>
                                                </div>
                                            </div>
                                        </div>
                                    </div>
                                </div>
                            </div>
                        </div>
                    </fieldset>
                </div>
            </div>

            <div class="row">
                <div class="col-12">
                    <fieldset>
                        <legend>Exame microscópico</legend>

                        <div class="row">
                            <div class="col-6 col-left">
                                <div class="row">
                                    <div class="col-12">
                                        <strong>Microcalcificações</strong>

                                        <div class="recuo">
                                            <div class="row line-space">
                                                <div class="col-12">
                                                    <div class="checkbox"></div> Sim
                                                    <div class="checkbox checkbox-space"></div> Não
                                                </div>
                                            </div>
                                        </div>
                                    </div>
                                </div>

                                <div class="row line-space">
                                    <div class="col-12">
                                        <strong>Lesão de caráter benigno</strong>

                                        <div class="recuo">
                                            <div class="row line-space">
                                                <div class="col-12">
                                                    <div class="checkbox"></div> Hiperplasia ductal sem atipias
                                                </div>
                                            </div>

                                            <div class="row line-space">
                                                <div class="col-12">
                                                    <div class="checkbox"></div> Hiperplasia ductal com atipias
                                                </div>
                                            </div>

                                            <div class="row line-space">
                                                <div class="col-12">
                                                    <div class="checkbox"></div> Hiperplasia lobular com atipias
                                                </div>
                                            </div>

                                            <div class="row line-space">
                                                <div class="col-12">
                                                    <div class="checkbox"></div> Adenose, SOE
                                                </div>
                                            </div>

                                            <div class="row line-space">
                                                <div class="col-12">
                                                    <div class="checkbox"></div> Lesão esclerosante radial
                                                </div>
                                            </div>

                                            <div class="row line-space">
                                                <div class="col-12">
                                                    <div class="checkbox"></div> Condição fibrocística
                                                </div>
                                            </div>

                                            <div class="row line-space">
                                                <div class="col-12">
                                                    <div class="checkbox"></div> Fibroadenoma
                                                </div>
                                            </div>

                                            <div class="row line-space">
                                                <div class="col-12">
                                                    <div class="checkbox"></div> Papiloma solitário
                                                </div>
                                            </div>

                                            <div class="row line-space">
                                                <div class="col-12">
                                                    <div class="checkbox"></div> Papiloma múltiplo
                                                </div>
                                            </div>

                                            <div class="row line-space">
                                                <div class="col-12">
                                                    <div class="checkbox"></div> Papilomatose florida do mamilo
                                                </div>
                                            </div>

                                            <div class="row line-space">
                                                <div class="col-12">
                                                    <div class="checkbox"></div> Mastite
                                                </div>
                                            </div>

                                            <div class="row line-space">
                                                <div class="col-12">
                                                    <div class="checkbox"></div> Outros
                                                    <div class="blank-line blank-line-inline" style="width: 350px;">
                                                        &nbsp;
                                                    </div>
                                                </div>
                                            </div>
                                        </div>
                                    </div>
                                </div>

                                <div class="row line-space">
                                    <div class="col-12">
                                        <strong>Lesão de caráter neoplásico maligno (tipo predominante)</strong>

                                        <div class="recuo">
                                            <div class="row line-space">
                                                <div class="col-12">
                                                    <div class="checkbox"></div> Carcinoma intraductal (<em>in situ</em>) de baixo grau histológico
                                                </div>
                                            </div>

                                            <div class="row line-space">
                                                <div class="col-12">
                                                    <div class="checkbox"></div> Carcinoma intraductal (<em>in situ</em>) de grau intermediário
                                                </div>
                                            </div>

                                            <div class="row line-space">
                                                <div class="col-12">
                                                    <div class="checkbox"></div> Carcinoma intraductal (<em>in situ</em>) de alto grau histológico
                                                </div>
                                            </div>

                                            <div class="row line-space">
                                                <div class="col-12">
                                                    <div class="checkbox"></div> Carcinoma lobular <em>in situ</em>
                                                </div>
                                            </div>

                                            <div class="row line-space">
                                                <div class="col-12">
                                                    <div class="checkbox"></div> Doença de Paget do mamilo sem tumor associado
                                                </div>
                                            </div>

                                            <div class="row line-space">
                                                <div class="col-12">
                                                    <div class="checkbox"></div> Carcinoma ductal infiltrante
                                                </div>
                                            </div>

                                            <div class="row line-space">
                                                <div class="col-12">
                                                    <div class="checkbox"></div> Carcinoma ductal infiltrante com componente intraductal predominante
                                                </div>
                                            </div>

                                            <div class="row line-space">
                                                <div class="col-12">
                                                    <div class="checkbox"></div> Carcinoma lobular invasivo
                                                </div>
                                            </div>

                                            <div class="row line-space">
                                                <div class="col-12">
                                                    <div class="checkbox"></div> Carcinoma tubular
                                                </div>
                                            </div>

                                            <div class="row line-space">
                                                <div class="col-12">
                                                    <div class="checkbox"></div> Carcinoma mucinoso
                                                </div>
                                            </div>

                                            <div class="row line-space">
                                                <div class="col-12">
                                                    <div class="checkbox"></div> Carcinoma medular
                                                </div>
                                            </div>

                                            <div class="row line-space">
                                                <div class="col-12">
                                                    <div class="checkbox"></div> Outros
                                                    <div class="blank-line blank-line-inline" style="width: 350px;">
                                                        &nbsp;
                                                    </div>
                                                </div>
                                            </div>
                                        </div>
                                    </div>
                                </div>

                                <div class="row line-space">
                                    <div class="col-12">
                                        <strong>Tipo histológico associado secundário</strong>

                                        <div class="recuo">
                                            <div class="row line-space">
                                                <div class="col-12">
                                                    <div class="checkbox"></div> Sim - especifique:
                                                    <div class="blank-line blank-line-inline" style="width: 279px;">
                                                        &nbsp;
                                                    </div>
                                                </div>
                                            </div>

                                            <div class="row line-space">
                                                <div class="col-12">
                                                    <div class="checkbox"></div> Não
                                                </div>
                                            </div>
                                        </div>
                                    </div>
                                </div>
                            </div>

                            <div class="col-6 col-right">
                                <div class="row">
                                    <div class="col-12">
                                        <strong>Outros aspectos histológicos</strong>

                                        <div class="recuo">
                                            <div class="row line-space">
                                                <div class="col-5">
                                                    <strong>Multifocalidade do tumor</strong>
                                                </div>

                                                <div class="col-7">
                                                    <div class="checkbox"></div> Sim
                                                    <div class="checkbox checkbox-space"></div> Não
                                                    <div class="checkbox checkbox-space"></div> Não avaliável
                                                </div>
                                            </div>

                                            <div class="row line-space">
                                                <div class="col-5">
                                                    <strong>Multicentricidade do tumor</strong>
                                                </div>

                                                <div class="col-7">
                                                    <div class="checkbox"></div> Sim
                                                    <div class="checkbox checkbox-space"></div> Não
                                                    <div class="checkbox checkbox-space"></div> Não avaliável
                                                </div>
                                            </div>

                                            <div class="row line-space">
                                                <div class="col-5">
                                                    <strong>Grau histológico</strong>
                                                </div>

                                                <div class="col-7">
                                                    <div class="checkbox"></div> I
                                                    <div class="checkbox checkbox-space"></div> II
                                                    <div class="checkbox checkbox-space"></div> III
                                                    <div class="checkbox checkbox-space"></div> Não avaliável
                                                </div>
                                            </div>

                                            <div class="row line-space">
                                                <div class="col-5">
                                                    <strong>Invasão vascular</strong>
                                                </div>

                                                <div class="col-7">
                                                    <div class="checkbox"></div> Sim
                                                    <div class="checkbox checkbox-space"></div> Não
                                                    <div class="checkbox checkbox-space"></div> Não avaliável
                                                </div>
                                            </div>

                                            <div class="row line-space">
                                                <div class="col-5">
                                                    <strong>Infiltração perineural</strong>
                                                </div>

                                                <div class="col-7">
                                                    <div class="checkbox"></div> Sim
                                                    <div class="checkbox checkbox-space"></div> Não
                                                    <div class="checkbox checkbox-space"></div> Não avaliável
                                                </div>
                                            </div>

                                            <div class="row line-space">
                                                <div class="col-5">
                                                    <strong>Embolização linfática</strong>
                                                </div>

                                                <div class="col-7">
                                                    <div class="checkbox"></div> Sim
                                                    <div class="checkbox checkbox-space"></div> Não
                                                    <div class="checkbox checkbox-space"></div> Não avaliável
                                                </div>
                                            </div>

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                                            <div class="row">
                                                <div class="col-12">
                                                    <strong>Extensão do tumor</strong>

                                                    <div class="recuo">
                                                        <div class="row line-space">
                                                            <div class="col-3">
                                                                <strong>Pele</strong>
                                                            </div>

                                                            <div class="col-9">
                                                                <div class="row">
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                                                                        <div class="checkbox"></div> Sim. Com ulceração
                                                                        <div class="checkbox checkbox-space"></div> Sim. Sem ulceração
                                                                    </div>
                                                                </div>

                                                                <div class="row line-space">
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                                                                        <div class="checkbox"></div> Não
                                                                        <div class="checkbox checkbox-space"></div> Não avaliável
                                                                    </div>
                                                                </div>
                                                            </div>
                                                        </div>

                                                        <div class="row line-space">
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                                                                <strong>Mamilo</strong>
                                                            </div>

                                                            <div class="col-7">
                                                                <div class="checkbox"></div> Sim
                                                                <div class="checkbox checkbox-space"></div> Não
                                                                <div class="checkbox checkbox-space"></div> Não avaliável
                                                            </div>
                                                        </div>

                                                        <div class="row line-space">
                                                            <div class="col-5">
                                                                <strong>Músculo peitoral</strong>
                                                            </div>

                                                            <div class="col-7">
                                                                <div class="checkbox"></div> Sim
                                                                <div class="checkbox checkbox-space"></div> Não
                                                                <div class="checkbox checkbox-space"></div> Não avaliável
                                                            </div>
                                                        </div>

                                                        <div class="row line-space">
                                                            <div class="col-5">
                                                                <strong>Fáscia do peitoral</strong>
                                                            </div>

                                                            <div class="col-7">
                                                                <div class="checkbox"></div> Sim
                                                                <div class="checkbox checkbox-space"></div> Não
                                                                <div class="checkbox checkbox-space"></div> Não avaliável
                                                            </div>
                                                        </div>

                                                        <div class="row line-space">
                                                            <div class="col-5">
                                                                <strong>Gradil costal</strong>
                                                            </div>

                                                            <div class="col-7">
                                                                <div class="checkbox"></div> Sim
                                                                <div class="checkbox checkbox-space"></div> Não
                                                                <div class="checkbox checkbox-space"></div> Não avaliável
                                                            </div>
                                                        </div>
                                                    </div>
                                                </div>
                                            </div>

                                            <div class="row line-space">
                                                <div class="col-12">
                                                    <strong>Margens cirúrgicas</strong>

                                                    <div class="recuo">
                                                        <div class="row line-space">
                                                            <div class="col-12">
                                                                <div class="checkbox"></div> Livres (sem tumor detectável)
                                                                <div class="checkbox checkbox-space"></div> Comprometidas
                                                            </div>
                                                        </div>

                                                        <div class="row line-space">
                                                            <div class="col-12">
                                                                <div class="checkbox"></div> Não avaliável
                                                            </div>
                                                        </div>
                                                    </div>
                                                </div>
                                            </div>

                                            <hr>

                                            <div class="row">
                                                <div class="col-12">
                                                    <strong>Linfonodos</strong>

                                                    <div class="checkbox checkbox-space"></div> Axilares
                                                    <div class="checkbox checkbox-space"></div> Supraclaviculares

                                                    <div class="recuo">
                                                        <div class="row line-space">
                                                            <div class="col-12">
                                                                <strong>Número de linfonodos avaliados:</strong>
                                                                <div class="blank-line blank-line-inline" style="width: 190px;">
                                                                    &nbsp;
                                                                </div>
                                                            </div>
                                                        </div>

                                                        <div class="row line-space">
                                                            <div class="col-12">
                                                                <strong>Número de linfonodos comprometidos</strong>

                                                                <div class="recuo">
                                                                    <div class="row line-space">
                                                                        <div class="col-12">
                                                                            <div class="checkbox"></div> 0 (zero)
                                                                            <div class="checkbox checkbox-space"></div> 1 a 3
                                                                            <div class="checkbox checkbox-space"></div> 4 a 10
                                                                            <div class="checkbox checkbox-space"></div> mais de 10
                                                                        </div>
                                                                    </div>
                                                                </div>
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                                                        <div class="row line-space">
                                                            <div class="col-12">
                                                                <strong>Presença de coalescência linfonodal</strong>

                                                                <div class="recuo">
                                                                    <div class="row line-space">
                                                                        <div class="col-12">
                                                                            <div class="checkbox"></div> Sim
                                                                            <div class="checkbox checkbox-space"></div> Não
                                                                            <div class="checkbox checkbox-space"></div> Não avaliável
                                                                        </div>
                                                                    </div>
                                                                </div>
                                                            </div>
                                                        </div>

                                                        <div class="row line-space">
                                                            <div class="col-12">
                                                                <strong>Extravasamento da cápsula linfonodal</strong>

                                                                <div class="recuo">
                                                                    <div class="row line-space">
                                                                        <div class="col-12">
                                                                            <div class="checkbox"></div> Sim
                                                                            <div class="checkbox checkbox-space"></div> Não
                                                                            <div class="checkbox checkbox-space"></div> Não avaliável
                                                                        </div>
                                                                    </div>
                                                                </div>
                                                            </div>
                                                        </div>
                                                    </div>
                                                </div>
                                            </div>

                                            <hr>

                                            <div class="row">
                                                <div class="col-12">
                                                    <strong>Receptores hormonais</strong>

                                                    <div class="recuo">
                                                        <div class="row line-space">
                                                            <div class="col-6">
                                                                <strong>Receptor de estrógeno</strong>
                                                            </div>

                                                            <div class="col-6">
                                                                <div class="checkbox"></div> Positivo
                                                                <div class="checkbox checkbox-space"></div> Negativo
                                                                <div class="checkbox checkbox-space"></div> NR
                                                            </div>
                                                        </div>

                                                        <div class="row line-space">
                                                            <div class="col-6">
                                                                <strong>Receptor de progesterona</strong>
                                                            </div>

                                                            <div class="col-6">
                                                                <div class="checkbox"></div> Positivo
                                                                <div class="checkbox checkbox-space"></div> Negativo
                                                                <div class="checkbox checkbox-space"></div> NR
                                                            </div>
                                                        </div>
                                                    </div>
                                                </div>
                                            </div>

                                            <div class="row line-space">
                                                <div class="col-12">
                                                    <strong>Outros estudos imuno-histoquímicos</strong>

                                                    <div class="recuo">
                                                        <div class="row line-space">
                                                            <div class="col-12">
                                                                <div class="checkbox"></div> Sim - especifique:
                                                                <div class="blank-line blank-line-inline" style="width: 300px;">
                                                                    &nbsp;
                                                                </div>
                                                            </div>
                                                        </div>

                                                        <div class="row line-space">
                                                            <div class="col-12">
                                                                <div class="checkbox"></div> Não
                                                            </div>
                                                        </div>
                                                    </div>
                                                </div>
                                            </div>
                                        </div>
                                    </div>
                                </div>
                            </div>
                        </div>
                    </fieldset>
                </div>
            </div>

            <div class="row">
                <div class="col-12">
                    <strong>Observações:</strong>
                    <div class="blank-line blank-line-inline" style="width: 851px;">
                        &nbsp;
                    </div>
                    <div class="blank-line">
                        &nbsp;
                    </div>
                </div>
            </div>

            <div class="row" style="margin-top: 30px;">
                <div class="cols-12">
                    <strong>Data da liberação do resultado</strong>
                    <div class="blank-line" style="width: 230px;">
                        &nbsp;
                    </div>
                </div>
            </div>

            <div class="row">
                <div class="col-6">
                    <strong>Médico responsável pelo resultado</strong>
                    <div class="blank-line blank-line-mr">
                        &nbsp;
                    </div>
                </div>

                <div class="col-3">
                    <strong>CRM</strong>
                    <div class="blank-line blank-line-mr">
                        &nbsp;
                    </div>
                </div>

                <div class="col-3">
                    <strong>CPF</strong>
                    <div class="blank-line">
                        &nbsp;
                    </div>
                </div>
            </div>

            <div class="row"  style="margin-top: 30px;">
                <div class="col-12">
                    <h3>Localização</h3>

                    <div class="row line-space">
                        <div class="col-4">
                            <div class="row">
                                <div class="col-12">
                                    <div><strong>QSL</strong> - Quadrante superior lateral</div>
                                    <div><strong>QIL</strong> - Quadrante inferior lateral</div>
                                    <div><strong>QSM</strong> - Quadrante superior medial</div>
                                    <div><strong>QIM</strong> - Quadrante inferior medial</div>
                                    <div><strong>UQlat</strong> - União dos quadrantes laterais</div>
                                </div>
                            </div>
                        </div>

                        <div class="col-4">
                            <div class="row">
                                <div class="col-12">
                                    <div><strong>UQsup</strong> - União dos quadrantes superiores</div>
                                    <div><strong>UQmed</strong> - União dos quadrantes mediais</div>
                                    <div><strong>UQinf</strong> - União dos quadrantes inferiores</div>
                                    <div><strong>RRA</strong> - Região retroareolar</div>
                                    <div><strong>PA</strong> - Prolongamento axilar</div>
                                </div>
                            </div>
                        </div>

                        <div class="col-4"></div>
                    </div>
                </div>
            </div>
        </div>
    @endforeach
@endsection