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República Federativa do Brasil
Ministério da Saúde
SINAN
SISTEMA DE INFORMAÇÃO DE AGRAVOS DE NOTIFICAÇÃO
FICHA DE NOTIFICAÇÃO
Nº
Dados Gerais
1
Tipo de Notificação
1 - Negativa 2 - Individual 3 - Surto 4 - Inquérito Tracoma
2
Agravo/doença
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3
Data da Notificação
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4
UF
5
Município de Notificação
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Código (IBGE)
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6
Unidade de Saúde (ou outra fonte notificadora)
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Código
7
Data dos Primeiros Sintomas
0
0
0
0
0
0
0
0
Notificação Individual
8
Nome do Paciente
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9
Data de Nascimento
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10
(ou) Idade
0
0
0
1 - Hora 2 - Dia 3 - Mês 4 - Ano
11
Sexo
M - Masculino F - Feminino I - Ignorado
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12
Gestante
1-1ºTrimestre 2-2ºTrimestre
3-3ºTrimestre 4- Idade gestacional Ignorada
5-Não 6- Não se aplica 9-Ignorado
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13
Raça/Cor
1-Branca 2-Preta 3-Amarela
4-Parda 5-Indígena
9-Ignorado
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14
Escolaridade
0-Analfabeto 1-1ª a 4ª série incompleta do EF (antigo primário ou 1º grau) 2-4ª série completa do EF (antigo primário ou 1º grau) 3-5ª à 8ª série incompleta do EF (antigo ginásio ou 1º grau) 4-Ensino fundamental completo (antigo ginásio ou 1º grau)
5-Ensino médio incompleto (antigo colegial ou 2º grau) 6-Ensino médio completo (antigo colegial ou 2º grau) 7-Educação superior incompleta 8-Educação superior completa 9-Ignorado 10- Não se aplica
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15
Número do Cartão SUS
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16
Nome da mãe
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Notificação de
Surto
17
Data dos 1º Sintomas do 1º Caso Suspeito
0
0
0
0
0
0
0
0
18
Nº de Casos Suspeitos/Expostos
0
0
0
0
0
19
Local Inicial de Ocorrência do Surto
1 - Residência
4 - Asilo
7 - Eventos
10 - Casos Dispersos em mais de um Município
2 - Hospital / Unidade de Saúde
5 - Outras Instituições (alojamento, trabalho)
8 - Casos Dispersos no Bairro
11 - Outros
3 - Creche / Escola
6- Restaurante/ Padaria
9- Casos Dispersos Pelo Município
Especificar _____________________
Dados de Residência
20
UF
21
Município de Residência
Código (IBGE)
22
Distrito
{{ $params['paciente']['endereco']['distrito'] ?? null }}
23
Bairro
24
Logradouro (rua, avenida,...)
Código
25
Número
26
Complemento (apto., casa, ...)
Código (IBGE)
27
Geo campo 1
28
Geo campo 2
29
Ponto de Referência
30
CEP
-
31
(DDD) Telefone
32
Zona
1 - Urbana 2 - Rural
3 - Periurbana 9 - Ignorado
33
País (se residente fora do Brasil)
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Notificante
Município/Unidade de Saúde
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Nome
{{ $params['notificante']['nome'] ?? null }}
Função
{{ $params['notificante']['funcao'] ?? null }}
Assinatura
DADOS COMPLEMENTARES
(ANOTAR TODOS OS DADOS DISPONÍVEIS NO MOMENTO DA NOTIFICAÇÃO )
Notificação Individual
01
Data da coleta da 1ªamostra da sorologia
02
Data da coleta da 1ªamostra de outra amostra
03
Especificar tipo de exame :
04
Óbito ?
{{ $params['dados_complementares']['obito'] ?? null }}
1 - Sim 2 - Não 9 - Ignorado
05
Contato com caso semelhante ?
1 - Sim 2 - Não 9 - Ignorado
06
Presença de exantema ?
1 - Sim 2 - Não 9 - Ignorado
07
Data do início do exatema
08
Presença de petéquias ou sufusõeshemorrágicas ?
1 - Sim 2 - Não 9 - Ignorado
09
Foi realizado líquor ?
1 - Sim 2 - Não 9 - Ignorado
10
Resultado da bacterioscopia :
11
O paciente tomou vacina contra agravo notificado neste impresso?
1 - Sim 2 - Não 9 - Ignorado
12
Data da última dose tomada
13
Ocorreu hospitalização ?
1 - Sim 2 - Não 9 - Ignorado
14
Data da hospitalização
15
UF
16
Munícipio do hospital
Código (IBGE)
17
Nome do hospital
Código
Notificação Surto
18
Hipóteses diagnósticas no momento da notificação
1ª Hipótese Diagnóstica - CID 10: {{ $params['dados_complementares']['cid_10'] ?? "_______________________________________________________" }}
2ª Hipótese Diagnóstica - CID 10: _______________________________________________________
Local prov. infecção
19
Local provável de infecção (classificação provisória)
País:____________________________ UF Município:____________________________
Distrito :__________________________ Bairro:_______________________________
@endforeach