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+                            <td class="col-12 componente-especializado">
+                                <div class="titulo">COMPONENTE ESPECIALIZADO DA ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA</div>
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+                                <div class="titulo">LAUDO DE SOLICITAÇÃO, AVALIAÇÃO E AUTORIZAÇÃO DE MEDICAMENTO(S)</div>
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+                                <div class="titulo">SOLICITAÇÃO DE MEDICAMENTO(S)</div>
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+                                <div class="titulo border-radius">
+                                    CAMPOS DE PREENCHIMENTO EXCLUSIVO PELO MÉDICO SOLICITANTE
+                                </div>
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+                        <tr>
+                            <td class="col-6 vertical-align-middle">
+                                <div>{{ $_data['cliente']['sistema']['nome'] }} {{ $_data['cliente']['sistema']['versao'] }}</div>
+                                <div class="paginacao"></div>
+                            </td>
+                            <td class="col-6 vertical-align-middle text-right">
+                                <div>{{ ($paraAssinar ?? false ) ? 'Gerado' : 'Impresso' }} por: {{ $_data['usuario']['cidadao']['nome'] }}</div>
+                                <div>Data/hora da {{ ($paraAssinar ?? false ) ? 'geração' : 'impressão' }}: {{ $_data['data_impressao'] }}</div>
+                            </td>
+                        </tr>
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